脊柱结核的诊断与鉴别诊断

脊柱结核的诊断与鉴别诊断,许东东2013.11.21,骨与关节结核概论,是一种继发性病变,约90%继发于肺结核，少见继发于其他结核.绝大多数是通过血液传播的.全身抵抗力降低时-发病.好发于儿童和青少年,30岁以下者占80%以上.好发于脊柱,占1/2,其次是膝、髋、肘关节，好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等.,脊柱结核,脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部表现（革兰阳性、需氧菌）占所有结核病人的35，占骨关节结核的约50。发病部位在成人以腰椎最多，胸椎次之，颈椎最少；儿童以胸椎最多，颈椎次之，腰椎较少。约90%的脊柱结核病变均在椎体，常累及多个椎体，单纯附件结核少见。 发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸形为特征,临床表现,1、起病慢病程长，由数月到数年甚至十余年。小儿有夜啼、不爱活动等。2、疼痛与压痛，多为轻微的钝痛常局限于背部，休息则轻劳累则重； 病变压迫神经根或病理性骨折则疼痛剧烈并沿神经根放射但休息及 抗结核药物治疗能减轻。病椎棘突压痛及叩击痛。3、姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、头转动受限、手托下颌，手扶 腰部缓慢步行、拾物试验阳性。4、脊柱畸形。5、活动受限。6、冷脓肿形成。7、不同程度的瘫痪。,骨质破坏 椎间隙变窄或消失 后突畸形 冷脓肿（寒性脓肿）死骨,X线表现,影像学表现（X线、CT、MRI）,1、骨质破坏：,主要引起松质骨的破坏，由于骨质破坏和脊柱承重的关系，椎体塌陷变扁或呈楔形。,L2、3椎体结核,2、椎间隙变窄或消失,间盘或软骨终板被破坏，嵌入椎体致椎间隙变窄，后期相邻椎体融合，为诊断脊椎结核的重要依据。,L1、2椎体结核,L3、4椎体结核、椎间隙消失,3、后突畸形,多见于少年儿童的胸椎结核，多个椎体破坏形成后突畸形，可伴有侧弯。,4、冷脓肿 为病椎周围软组织中的干酪性脓肿,颈椎结核-咽后壁脓肿：表现为咽后壁软组织影增宽，呈弧形前突；胸椎结核-椎旁脓肿：表现为胸椎两旁梭形软组织肿胀影；腰椎结核-腰大肌脓肿：表现为腰大肌轮廓不清或呈弧形突出。脓肿可向下流注入髂窝。 冷性脓肿时间较久的可有不规则钙化,C4椎体结核,正常颈椎X线,T7、8椎体结核,L2、3椎体结核,5、死骨,较少见，表现为砂粒状死骨,L3、4椎体结核,脊柱结核的CT影像,能更清楚显示隐蔽的较小的骨质破坏，更容易发现死骨以及病理骨折的碎片；帮助了解脓肿的位置、大小以及周围组织的境界。显示椎管内脓肿和碎骨片突入椎管的情况。CT引导下脊柱穿刺活检,脊柱结核MRI检查,显示早期破坏区内的水肿范围和破坏区内的情况。软组织内脓肿的蔓延情况，了解脓液范围、是否分隔、与毗邻结构的关系。脊髓受压变性程度。,实验室检查,轻度贫血，仅10%白细胞升高活动期ESR明显增快PPD椎体病灶或软组织的活检-确诊,鉴别诊断-化脓性脊椎炎,多由金黄色葡萄球菌、链球菌经血源感染和局部感染蔓延起病急、持续高热、患部剧痛、椎旁肌肉痉挛、活动受限等严重中毒症状，脓肿亦可形成窦道急性期白细胞计数升高、血沉快，血及脓培养可阳性，累及椎管者，脑脊液蛋白定量及白细胞计数增高X光早期椎体骨质疏松，边缘模糊，椎间隙狭窄，椎旁软组织肿胀。晚期骨质增生硬化，形成骨桥及椎体融合。很少引起楔形变和后凸畸形,X线,鉴别诊断-转移性脊椎肿瘤,脊柱转移性肿瘤的发生率高于原发性恶性肿瘤 转移至脊椎恶性肿瘤仅次于肺和肝脏部位以胸椎最为多见，其次为腰椎、颈椎转移的主要途径为血行，少数为淋巴道前列腺癌、乳腺、甲状腺癌，肺癌最为多见,脊柱转移瘤和结核X线鉴别,临近的椎间隙高度不受侵犯保持正常,鉴别诊断-强直性脊柱炎,自身免疫性疾病，好发年龄16-30岁，男性占90%，常累及长段脊椎、骶髂关节或髋关节症状多由骶髂关节或腰椎逐渐向胸