皮肤病临床诊断概要

皮肤病临床诊断概要,郑州市中心医院郑州市皮肤病医院,皮肤病学不同于其他临床学科，其诊断主要依赖于皮损形态学的变化临床准确诊断依赖于医生对原发性和继发性皮损及其分布模式的准确把握,“he who studies skin diseases and fails to study the lesion first will never learn dermatology.” Siemens (18911969),体格检查,Skin: “Learning to Read”,全面的皮肤检查：皮肤、粘膜、外生殖器、肛周、毛发、甲和浅表淋巴结皮肤病诊断的必须条件就是认识： 1. 皮损类型 2. 颜色 3. 边界 4. 质地 5. 形状 6. 排列 7. 分布,皮损分型（认识字母）,按发生机理: 原发性皮损 继发性皮损按形态分类： 隆起性 凹陷性 平坦性 表面变化 充满液体 血管性,隆起性皮损丘疹,浅表、隆起、可触及的实性皮损，边界可清（浅表的）或不清（深部真皮的）直径0.5cm病因：代谢或局部产生沉积物，炎性或非炎性细胞浸润，局部细胞增殖圆形、具柄状的、扁平的、线状的、乳头状的、尖形的、脐形的，表面光滑或粗糙临床病例：扁平苔藓,隆起性皮损斑块,隆起于皮面的“高原样”实性皮损，与其高度相比有相对大的表面积直径0.5cm尺寸、形状、颜色和表面变化构成其详细特征临床病例：银屑病,隆起性皮损结节,可触及的、实性的圆形或椭圆形皮损直径0.5cm病因：炎性浸润、肿瘤或代谢物沉积于真皮或皮下脂肪依据主要累及的解剖学成分分五型：表皮、表皮真皮、真皮、真皮皮下、皮下其他特征或表面变化有助于诊断：温暖、坚硬、柔软、波动、可移动、固定、疼痛；光滑、角化、溃疡、菌样生长、疣状、中央火山口样凹陷临床病例：结节性基底细胞癌,隆起性皮损囊肿,被上皮包裹的腔，包含液体、半固体或固体圆形、卵圆形或圆顶状浅表或深在包含物的不同，可呈皮色、黄色、红色或蓝色，可坚硬、柔软或波动临床病例：囊肿性汗腺腺瘤,隆起性皮损风团,可在数小时内逐渐消退的隆起性皮损真皮上部水肿可呈圆形、卵圆形、环形或不规则形，变化快可呈红色、苍白色；如炎症破坏血管壁可呈深红色，甚至紫癜性而更持久临床病例：人工荨麻疹,隆起性皮损疤痕,外伤或溃疡破坏网状真皮，纤维组织增生代替原来的正常胶原早期深红或红色，后期可出现色素减退或色素沉着肥厚性萎缩性瘢痕疙瘩性,隆起性皮损粉刺,毛囊漏斗部扩张充满角蛋白和脂质开放性闭合性临床病例：痤疮,隆起性皮损角,异常角化的表皮上角化细胞形成的角化过度性圆锥形团块相关的病理情况：疣、鳞癌,隆起性皮损钙质沉着,钙质沉积于真皮或皮下表现为坚硬的白色结节或斑块，伴或不伴表面皮肤变化临床病例：皮肌炎伴皮肤钙质沉着,凹陷性皮损糜烂,湿润的局限性的凹陷性皮损，红色和渗出部分或全部的表皮或粘膜上皮的缺失延伸至真皮最浅层可出现呈筛状的点状出血病因：创伤，浸渍、水疱或大疱破裂、坏死等导致表皮分离不形成瘢痕临床病例：TEN,凹陷性皮损溃疡,表皮和真皮甚至皮下破坏，愈合后形成瘢痕溃疡边缘可呈卷边状、潜行性、穿凿性、锯齿状或成角度溃疡基底可清洁的、不平的或坏死性可释放处脓性、颗粒状的或恶臭的溃疡周皮肤可红色、紫色、色素沉着、网状的、硬结的、硬化的或梗塞的临床病例：坏疽性脓皮病,凹陷性皮损萎缩,部分或全层皮肤减少表皮萎缩：有光泽甚至透亮的、表皮变薄或卷烟纸样皱缩，可能失去正常皮纹，可看到真皮乳头和乳头下血管真皮萎缩：皮肤凹陷脂肪萎缩：更严重的实质性皮肤凹陷临床病例：老年性皮肤,凹陷性皮损皮肤异色,萎缩、毛细血管扩张、色素异常（色沉和色减）同时出现，皮肤呈斑点状外观临床病例：慢性放射性皮炎,凹陷性皮损窦道,相互连接深部脓腔或脓腔至皮肤表面的管道临床病例：化脓性汗腺炎,凹陷性 皮损条纹,皮肤的线状凹陷，长数厘米由于皮肤快速拉胀至网状胶原变性引起临床病例：膨胀纹,凹陷性皮损隧道,波浪状、细丝状的隧道，有寄生虫挖掘引起临床病例：疥疮,凹陷性皮损硬化,皮肤局限性或弥漫性硬化，由真皮纤维化引起触诊容易察觉，呈木板样、固定不移、不易捏起临床病例：硬斑病,平坦和斑状皮损斑疹,局部皮肤的颜色变化，不隆起亦不凹陷，不易触及“斑疹鳞屑”是一新术语，描述斑疹伴轻微鳞屑，搔刮后更明显病因：黑素细胞破坏、真皮血管扩张、血管壁炎症伴红细胞外溢边界清或不清，多种颜色变化玻片压诊可区别紫癜性或血管扩张临床病例：雀斑样痣,平坦和斑状皮损斑片,类似斑疹，皮肤黏膜的颜色变化直径0.5cm可能有细微的、菲薄的鳞屑临床病例：白癜风，MF早期（斑片期）,皮肤颜色变化,平坦和斑状皮损红斑,代表皮肤黏膜可变白的淡红至红色的颜色变化由于真皮的动、静脉扩张引起不同红斑颜色提示不同诊断临床病例：固定性药疹（灰红斑）,平坦和斑状皮损红皮病,皮肤呈弥漫性深红色，累及90%体表面积随后的鳞屑或脱屑类型可提示原发疾病过程临床病例：Szary syndrome ,鳞屑类型,表面变化鳞屑、脱屑,角质层最外面的鳞片表皮分化紊乱导致角质层集聚引起可呈灰尘样、羊皮纸样、银屑病样，粘着或疏松不同类型鳞屑提示不同诊断（见上）临床病例：银屑病,表面变化角化过度,临床术语指角质层增厚，通常但不总是呈鳞状,表面变化痂皮,浆液、血液或脓性渗出物在皮肤表面干燥后形成的较硬沉积物颜色：黄褐色浆液性分泌物；浑浊黄绿色脓性分泌物；红黑色血性分泌物临床病例：脓疱疮,表面变化抓痕,由于搔抓引起表皮表面的挖去，常因瘙痒可有轻微出血,表面变化裂隙,皮肤黏膜表面的连续性线状缺失因受累组织的过度拉伸或弹性降低，常见于掌跖临床病例：掌部接触性皮炎,表面变化苔藓样变,由于反复摩擦导致表皮反应性增厚和真皮浅层胶原变化皮肤增厚、皮纹明显，类似树皮临床病例：慢性单纯性苔藓,表面变化角皮病,由于鳞屑过度堆积导致微黄色增厚的皮肤掌跖易受累遗传性或获得性临床病例：掌跖角皮病,表面变化焦痂,局限的、粘着的、硬的黑痂提示组织坏死、梗死、深度烧伤、坏疽或其他溃疡形成过程临床病例：热烧伤,充满液体皮损水疱、大疱,直径：水疱0.5cm 大疱0.5cm局限性、隆起的浅表性包含液体的腔隙圆顶状、脐窝状、松弛，疱内为浆液或血液表皮内疱表皮下疱临床病例：脓疱疮、类天疱疮,充满液体皮损脓疱,浅表的、隆起的包含脓性渗出物的腔隙白色、黄色、黄绿色、出血性形状和大小不一，可融合成脓湖临床病例：浅表性脓皮病,紫癜/血管性皮损紫癜,红细胞溢出血管至皮肤或粘膜形成的淡紫红色皮损玻片压诊有助诊断由于红细胞分解可呈现兰红、黄棕色或绿色瘀点、瘀斑、可触及性紫癜（血管炎引起）临床病例：白细胞碎裂性血管炎,紫癜/血管性皮损毛细血管扩张,真皮浅层毛细血管持久性扩张皮肤表面呈线状或网状模式的细微鲜明、非搏动性、红色血管,紫癜/血管性皮损梗死,皮肤血管温和的或炎症性阻塞导致皮肤坏死触痛性形状不规则的灰红色斑疹或硬斑块，有时轻微凹陷临床病例：胆固醇栓塞,确定皮损的详细特征（形成单词）,颜色：淡红、红色、紫色、白色、黄棕色、褐色、蓝色、灰色、黄色；可均一或多变。边界：清晰或不清形状：圆形、卵圆形、多边形、多环状、环状、虹膜状、匐行性、脐窝状等（详述见下）触诊：硬度（软、坚固、硬、波动、木板样） 温度变化：热、冷 可动性 注意有无触痛，皮损的深度（真皮、皮下）,环状,皮损边缘与中心不同可隆起、有鳞屑、颜色不同临床病例：离心性环状红斑、钱癣、环状肉芽肿,圆形、钱币状、盘状,圆形或卵圆形中心与周边形态均一临床病例：钱币状湿疹、银屑病、盘状狼疮,多环状,环状或不完全环状融合而成临床病例：荨麻疹、亚急性皮肤型红斑狼疮,弓形,不完全的环状临床病例：荨麻疹、SCLE,少数复发性二期梅毒疹、淋巴细胞浸润症,线状,提示外部接触或同形反应现象，也可能是单个皮损（疥疮隧道）或多个皮损排列（光泽苔藓、扁平苔藓）,网状,如网状青斑、大理石样皮肤,匐行性,或蛇形临床病例：皮肤幼虫移行症（匐行疹）、匐行性血管瘤,靶样,至少三个不同区域临床病例：多形红斑、靶样含铁血黄素沉积性血管瘤,漩涡状,像大理石块，两种不同颜色以波浪状散开常出现在镶嵌性疾病临床病例：色素失禁症、伊藤黑素减少症、线状及漩涡状痣样色素减少症,评估皮损的排列、模式、分布（形成句子、理解文章）,数目：单个或多个排列：簇集状、散在的融合：是或否分布：范围：孤立、局灶、区域、泛发、弥漫； 模式：对称、（非）暴露区域、肢端、躯干、伸侧、屈侧、受压位置、间擦部位、毛囊位置、随意、沿皮节或Blaschko线,排列簇集状,皮损簇集在一起单纯疱疹,排列散在的,不规则分布,Blaschko线分布,临床上特殊体征,病史,全身症状,急性病症状：头痛、恶寒、发热、虚弱慢性病症状：疲乏、虚弱、食欲减退、体重减轻、不适,皮损病史7个关键问题,开始时间开始位置瘙痒或疼痛怎样扩展怎样变化诱发因素（热、冷、阳光、运动、旅行、药物摄入、季节、妊娠）以前治疗（局部、系统）,现病史,尤其注意全身症状和前驱症状,既往史,手术疾病过敏史（注意药物）用药史习惯（烟、酒、药物滥用）特应史（哮喘、湿疹）,家族史,尤其银屑病、黑素瘤、特应性、黄色瘤、结节性硬化,社会史,尤其职业、爱好、暴露、旅行、药物注射,性史,HIV高危史：输血、静脉给药、性活跃、多性伴、性传播疾病