甲状腺疾病

/,瑞金卢湾分院内分泌科马晓英,常见的甲状腺疾病,上海交通大学医学院,讲课内容,甲状腺的解剖,甲状腺是一个蝴蝶形的小器官，位于甲状软骨下，气管第3、4软骨环前左、右侧叶和两叶间组的峡部组成侧叶高5cm，宽2cm，厚2cm峡部高、宽约2cm重2030克，女性稍大，如超过35克即可触及人体最大的内分泌腺体，身体代谢的主要调控者。,下丘脑-垂体-甲状腺轴,上海交通大学医学院,讲课内容,定义,甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）： 甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合症，简称甲亢。,上海交通大学医学院,病 因,Graves病毒性多结节性甲状腺肿高功能腺瘤碘甲亢TSH介导的甲亢（垂体性甲亢）HCG相关性甲亢Graves甲亢最常见,上海交通大学医学院,Graves 病,又称毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢，约占甲亢总数的85%器官特异性自身免疫性病：TSH受体抗体（TRAb）临床表现：高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿发病率可发生于任何年龄，多见于30-50岁女性 女性高发，女性：男性= 4 6：1,Graves病临床表现,高代谢症候群甲状腺肿突眼,Graves病临床表现高代谢症候群,-能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻、IGT、DM、TC降低-神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤-心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大-内分泌系统：交感兴奋-消化系统：多食消瘦、排便次数增多、肝功能异常-肌肉和骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎-生殖系统：月经减少、闭经、阳痿、男性乳房发育-造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少,Graves病临床表现甲状腺肿,上海交通大学医学院,为正常甲状腺的1.5-6倍，约30%老年患者甲状腺可不肿大。随吞咽活动，可有结节，有震颤或血管杂音。正常成人约20-30g。,1度肿大,2度肿大,3度肿大,Graves病临床表现突眼,具有特征性，突眼与甲亢不平行，60%以上Graves病可有不同程度的眼征：,上海交通大学医学院,非浸润性突眼（良性突眼）95%,浸润性突眼（恶性突眼），5%，男性好发,Graves病实验室检查,血清TH测定： TT3 、 FT3、TT4 、 FT4 TSH,甲状腺自身抗体：TRAb （+） TPOAb,TGAb,TmAb,其他： 甲状腺吸碘率：吸碘率升高，高峰提前 TRH 兴奋试验 T3 抑制试验 影像学检查:B超,实验室检查,TBG(甲状腺素结合球蛋白) TBG+T3结合型T3 TBG+T4结合型T4 FT3(游离型T3) 0.3 TT3结合型T3 99.7 FT4(游离型T4) 0.02 TT4结合型T4 99.98,TBG受雌激素、妊娠等因素影响而上升。受雄激素、强的松、低蛋白血症等因素影响而下降,实验室检查,TRAb 属IgG的特异性免疫球蛋白，功能类似于TSH，作用于甲状腺滤泡膜上TSH受体，刺激甲状腺分泌过量的T3、T4，导致甲亢。是Graves病特征性的抗体。 意义：可作为病因诊断； 预后判断； 停药指标； 预测新生儿甲亢。,上海交通大学医学院,实验室检查,131I摄取 正常：3小时：525%；24小时：2045%；高峰在24小时出现 甲亢均高，并且高峰提前，甲减则相反 一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别,上海交通大学医学院,诊断及鉴别诊断,功能诊断 症状+体征+甲状腺激素检测 病因诊断 抗体检测+甲状腺吸碘率+B超等鉴别诊断 1.其他甲亢的鉴别 2.与非甲亢疾病的鉴别,诊断及鉴别诊断,早期轻症(如儿童及老人) 慢性结肠炎、胃病神经官能症 冠心病病毒性心肌炎 精神分裂症周期性麻痹 单纯性甲状腺肿应注意有些病也有心悸、畏热多汗、代谢性亢进，如嗜铬细胞瘤、结核、风湿病,上海交通大学医学院,治 疗,一般治疗： 注意休息 忌碘 补充足够的热量及营养 失眠者可给予镇静安眠剂 心悸明显者给受体阻滞剂,上海交通大学医学院,治 疗,针对甲亢治疗 抗甲状腺药物 131I 手术,上海交通大学医学院,硫脲类：PTU(丙基硫氧嘧啶）、MTU（甲基硫氧嘧啶)咪唑类：Tapazal(甲巯咪唑)、甲亢平(卡比马唑)。,治 疗药物的的药理MMIPTU与血清蛋白结合 很少80%-90%血清半衰期4-6小时 1-2小时药物代谢肝病减少正常肾病正常正常胎盘通过多 少乳汁浓度高低,*临床上MMI可以一天单次服用，而PTU需要一天分三次服用。*PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗。,治 疗,ATD剂量、疗程分3个阶段：控制阶段: MMI30mg/d，或PTU300-450mg/d 症状缓解，TH正常减量阶段：4周+/-减量MMI 5-10mg/PTU50-100mg 症状消失，ATD最小维持量 维持阶段： MMI 5-10mg/d，或PTU50-100mg/d 维持1.52年 *停药指征： TRAb抗体转阴性（2次,间隔36个月）,上海交通大学医学院,ATD的副作用,轻微不良反应包括： 皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。 应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，肝功能异常，所以开始药物治疗前应作血常规、肝功能测定。 严重不良反应包括 粒细胞缺乏症 药物性肝损害 剥脱性皮炎 ANCA （抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎,治 疗,放射性碘治疗西方作为主要治疗甲亢方法，方法简便、安全、经济、疗效佳，药物性手术，缺点为易致甲减。原理：甲状腺具高度吸碘功能，较其他组织强几百倍，比血清中浓度大1千倍，131I半衰期8.04天，衰变时释放B及r射线，B射线占99%，衰变时B射线能量低，射程短(23 mm)，基本为甲状腺所吸收，不影响周围组织，甲状腺内有效半衰期为3.54.5天。,上海交通大学医学院,治 疗,131I治疗适应症中度甲亢，年龄25岁以上(甲状腺细胞有丝分裂在18岁左右终止，故25岁以上诱发癌变率几乎为零)；长期药物治疗无效或治疗复发及ATD过敏者；手术后复发；合并肝、心、肾疾病不宜手术或不愿手术者；某些高功能结节性甲亢者；长期服药，随访、治疗有困难者，如偏僻地区的病人。,上海交通大学医学院,治 疗,反指征结节性甲状腺肿“冷结节”特别是单发结节；白细胞及血小板过低，目前认为白细胞2.0109/L，中性粒细胞男性 良性(8:1) 恶性(2:1) 女性育龄期好发良性占绝大部分，恶性5% 但近年有增多趋势,病因,确切病因不详可能与下列因素有关:1.遗传因素(原癌基因突变) 2.放射线(治疗或接触包括核辐射)3.碘因素(过多或过少)4.其他(致甲状腺肿物质),良性结节,青春期甲状腺肿：多见儿童期或青春期少女结节性甲状腺肿：多见中年女性结节性毒性甲状腺肿：高功能自主性结节，扫描示“热结节”炎性结节：感染性 非感染性(亚急性、慢性)甲状腺囊肿：质硬无压痛，扫描示“冷结节”，极少为甲状腺舌骨囊第四鳃裂的残余甲状腺畸胎瘤：多发生于婴儿，如发生于成人，则常为恶性,恶性结节（癌肿）,甲状腺乳头状癌(60%) ：早期淋巴道转移为主 血行转移少(48.6%)甲状腺滤泡癌(20%)：血行转移为主，肺部首位，其次骨骼，少见肝脑甲状腺髓样癌(7%)：血行转移为主，主要肺、肝、骨骼甲状腺未分化癌(10%)：恶性度高，易早期转移多发性内分泌肿瘤，MEN-II型 (甲状腺髓样癌+嗜铬细胞瘤)其他：甲状腺淋巴瘤等,结节癌变可能迹象,1.年龄 青少年及老人2.性别 男性3.甲状腺癌或多发性内分泌腺瘤病2A型家族史4.头.颈.胸部照射(特别是婴儿或儿童)5.持续性声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难6.结节生长迅速，且直径大于2cm7.结节质地硬、形状不规则、固定8. B超或CT发现低回声结节内有点状沙粒样钙化或均质钙化,诊断步骤,甲状腺常规体检：望、触、听甲状腺B超检查：大小 数目 实质性 囊性 出血性 混合性(钙化)甲状腺功能测定：测激素及自身抗体的变化降钙素、CEA测定：甲状腺髓样癌甲状腺核素扫描：“热” “温” “凉” “冷”甲状腺细针穿刺：细胞学检查 鉴别 良、恶性意义较大X线及CT检查：观察甲状腺与周围组织的关系,甲状腺良性结节治疗,多数不需要治疗，612个月随诊一次少数需要治疗： L-T4抑制治疗：药物性亚临床甲亢 手术： 出现压迫症状 有甲亢 结节进行性增大 可疑癌变,甲状腺恶性结节治疗,多数首选：手术治疗甲状腺未分化癌：综合疗法甲状腺淋巴瘤：化疗或放疗,上海交通大学医学院,小结,甲状腺机能亢进症 概念及主要病因；主要的临床表现；不同病因甲亢的实验室检查特点；TRAb甲亢的治疗方法及药物治疗的副作用。,上海交通大学医学院,小结,甲状腺机能减退症 概念及