传染病学伤寒与副伤寒

伤寒与副伤寒,山西医科大学第一医院赵龙凤,伤 寒,概 述,伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，临床特征为持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。终年均可发病，但以夏秋季为多。病后常可获得持久免疫力。,一、病原学二、流行病学三、发病机制与病理解剖 四、临床表现及临床类型五、并发症六、实验室检查七、诊断和鉴别诊断八、治疗九、预防,主要内容,一、病原学,病原学,伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门氏菌属D群，有鞭毛， 革兰染色阴性。菌体裂解产生内毒素，在发病过程中起重要作用。伤寒杆菌具有菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原，三种抗原可刺激机体产生相应的抗体，有助于本病的临床诊断。,病原学,伤寒杆菌在自然环境中生活力较强，能耐低温，在水中存活23周，在-20可长期存活。,伤寒杆菌光镜照片,抗原构造复杂,病原学,伤寒杆菌电镜照片,病原学,伤寒杆菌光镜可见鞭毛,病原学,伤寒杆菌光镜暗视野可见鞭毛,二、流行病学,（一）传染源,为患者及带菌者。整个病程中均有传染性，尤以病程的24周内传染性最大，原有慢性肝胆管疾患（如胆囊炎，胆石症）的伤寒病人则易成为慢性带菌者。,（二）传播途径,伤寒杆菌随患者或带菌者的粪、尿排出后，通过污水，食物，日常生活接触和苍蝇，蟑螂等媒介而传播。水和食物污染是暴发流行的主要原因。,（三）人群易感性,人群普遍易感。病后可获得持久性免疫，再次患病者极少。,（四）流行特征,季节：以夏秋季最多。地区：发病高峰在北方地区常较南方迟12个月才出现。,三、发病机制与病理解剖,（一）发病机制,伤寒的发病主要取决于伤寒杆菌的感染量、毒力以及人体的免疫能力。伤寒杆菌 内毒素 是重要的致病因素。,伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，若入侵病菌数量较多，或胃酸缺乏时，致病菌可进入小肠，侵入肠黏膜，部分病菌被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖，部分则经淋巴管进入回肠集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖，然后再由胸导管进入血流而引起短暂的菌血症，即第一次菌血症，相当于临床上的潜伏期。,（一）发病机制,伤寒杆菌随血流进入肝，脾，胆囊，肾和骨髓后继续大量繁殖，再次进入血流，引起第二次严重菌血症，并释放强烈的内毒素，产生发热，全身不适等临床症状，出现皮肤玫瑰疹和肝，脾肿大等，此时相当于病程的第12周，毒血症状逐渐加重，血培养常阳性，骨髓培养阳性率最高。,（一）发病机制,（一）发病机制,伤寒杆菌继续随血流散播至全身各脏器与皮肤等处，经胆管进入肠道随粪便排出，经肾随尿液排出，此时粪便、尿液培养可获阳性。,（一）发病机制,经胆管进入肠道的伤寒杆菌，部分穿过小肠黏膜再侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应和单核细胞浸润，引起坏死，脱落而形成溃疡，若波及病变部位血管可引起出血，若侵及肌层与浆膜层则可引起肠穿孔。临床表现达到极期。,（一）发病机制,病程第4周开始，人体产生的免疫力逐渐加强，表现为体液免疫和细胞免疫功能增强，吞噬细胞作用加强等，伤寒杆菌从血流与脏器中逐渐消失，肠壁溃疡愈合，疾病痊愈。少数病例可能由于免疫功能不足等原因，潜伏在体内（如胆囊）的伤寒杆菌可再度繁殖并侵入血流引起复发。,（二）病理解剖,第一周 淋巴结髓样肿胀，炎症细胞浸润，可 见到“伤寒细胞、伤寒肉芽肿”。第二周 肿胀的淋巴结发生坏死。第三周 坏死组织脱落成为溃疡，如侵蚀血管 则致出血，如穿透肌层及浆膜则致穿 孔。第四周 溃疡逐渐愈合，不留疤痕。,（二）病理解剖,伤寒肠道病理A：伤寒肉芽肿；B：伤寒杆菌,（二）病理解剖,伤寒肠穿孔,四、临床表现及临床类型,（一）临床表现,潜伏期l0d左右，其长短与感染菌量有关。典型伤寒病程：,1. 初 期2. 极 期 3. 缓解期 4. 恢复期,（一）临床表现,1. 初期 相当于病程第1周，缓慢起病，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适、食欲减退、咽痛与咳嗽等。体温呈阶梯形上升，于57d内达3940，发热前可有畏寒而少寒战，退热时出汗不显著。,（一）临床表现,2. 极期 相当于病程第23周，常有伤寒的典型表现。（1）持续高热：多数呈稽留热型，少数呈弛张热型或不规则热型，持续1014d。（2）消化系统症状：明显食欲不振，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数则以腹泻为主。右下腹可有轻度压痛。,（一）临床表现,2. 极期（3）神经系统症状：与疾病的严重程度成正比。1）表情淡漠、反应迟钝；2）耳鸣、听力减退；3）重者可有谵妄、抓空、昏迷；4）合并虚性脑膜炎时，可出现脑膜刺激征。,（一）临床表现,2. 极期（4）循环系统症状：常有相对缓脉，即体温增高1，每分钟脉搏增加少于1520次。但并发中毒性心肌炎时，相对缓脉不明显。有时出现重脉，即桡动脉触诊时，每次脉搏感觉有两次搏动，系末梢血管受内毒素影响而扩张所致。,（一）临床表现,2. 极期（5）皮疹：于病程713d，部分患者在胸、腹、背部及四肢的皮肤分批出现淡红色斑丘疹（玫瑰疹），直径约24mm，压之退色，一般在10个以下，约24d内消失。水晶形汗疹（或称白痱），多发生于出汗较多者。,（一）临床表现,2. 极期（6）肝脾肿大：病程第一周末开始，常可触及肝脾肿大，通常为肋缘下13cm，质软伴压痛。重者出现肝功能明显异常及黄疸。,（一）临床表现,伤寒玫瑰疹,（一）临床表现,伤寒玫瑰疹,（一）临床表现,伤寒玫瑰疹,（一）临床表现,伤寒患者并发麻痹性肠梗阻的腹部平片,伤寒合并支气管肺炎,（一）临床表现,3. 缓解期 相当于病程第34周，体温出现波动并开始下降，食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，肿大的脾脏开始回缩。仍有发生肠出血或肠穿孔的危险。4. 恢复期 相当于病程第5周。体温正常，食欲恢复，一般在1个月左右完全恢复健康。,（二）临床类型,1. 普通型 具有前述临床典型表现者。2. 轻型 发热38左右，病程短，全身毒血症状轻，12周内痊愈。多见于发病初期已应用过有效抗菌药物治疗者及儿童患者。,（二）临床类型,3. 迁延型 起病初与典型伤寒相似，发热持续不退，呈弛张热型或间歇热型，热程可迁延12月，甚至数月之久。肝脾肿大明显。常见于合并慢性血吸虫病或其他慢性疾病的患者。4. 逍遥型 病情轻微，患者可照常工作。部分患者可因突然肠出血或肠穿孔而被发现。,（二）临床类型,5. 暴发型 起病急骤，毒血症状严重，有畏寒，高热，肠麻痹，中毒性脑病，中毒性心肌炎，中毒性肝炎，DIC等表现。如未能及时抢救，常在12周内死亡。,（二）临床类型,6. 小儿伤寒 一般年龄越大，临床表现越似于成人，年龄越小，症状越不典型。学龄期儿童症状与成人相似，但多属轻型，病程较短，肠出血，肠穿孔等并发症较少。婴幼儿伤寒常不典型，病情较重。,（二）临床类型,7. 老年伤寒 体温多不高，症状多不典型，常易出现虚脱，神经系统及心血管系统症状严重，易并发支气管肺炎与心功能不全，常有持续的胃肠功能紊乱和记忆力减退，病程迁延，恢复慢，病死率较高。,（二）临床类型,8. 复发与再燃 （1）复发：是指有些病例在退热后12周再次出现临床症状，血培养再度阳性。偶可复发23次。复发的症状较轻，病程较短，并发症较少。（2）再燃：是指部分患者在进入恢复期前。体温尚末下降至正常时又重新升高，57d后方正常，血培养常阳性。再燃时症状加剧，其原因与菌血症尚未完全控制有关。,五、并发症,（一）肠出血,为常见并发症，多见于病程第23周，出血量可从大便隐血至大量血便。少量出血可无症状或仅有轻度头晕，脉快；大量出血时热度骤降，脉搏细速，体温与脉搏曲线呈交叉现象，并有头晕，面色苍白，烦躁，冷汗，血压下降等休克表现。有腹泻者并发肠出血机会较多。,为最严重的并发症，多见于病程第23周。发生率14。极期最多见，是肠壁溃疡侵蚀肌层、浆膜层所致。穿孔部位多在回肠末端。患者突发右下腹剧痛，伴有恶心、呕吐及休克症状，12小时后症状短暂缓解，随后高热，腹胀，腹壁紧张及压痛、反跳痛，肝浊音界消失。X线检查可见腹腔内有游离气体。白细胞总数增高。,（二）肠穿孔,（三）中毒性心肌炎,常见于病程第23周伴有严重毒血症者。临床特征为心率加快，第一心音减弱，心律不齐，期前收缩，舒张期奔马律，血压偏低，心电图显示P-R间期延长，T波改变，S-T段偏移等。,（四）中毒性肝炎,常见于病程第12周。主要特征为肝肿大，可伴有压痛，ALT升高，少数出现轻度黄疸。随着病情好转，肝肿大及肝功能可于23周恢复正常。,（五）溶血性尿毒综合征,一般见于病程第13周，约半数发生于第1周。主要表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加，血小板减少及红细胞碎裂现象。其发生与伤寒病情轻重，患者红细胞G-6PD有否缺陷以及氯霉素应用无关，可能由于伤寒杆菌内毒素诱使肾小球微血管内凝血所致。,（六）其他,除上述并发症外，如支气管炎或支气管肺炎，急性胆囊炎，血栓性静脉炎，中毒性脑病，DIC等也可见到。,六、实验室检查,（一）一般检查,1. 血液检查 白细胞计数大多为（34）109/L，中性粒细胞可减少，嗜酸粒细胞减少或消失，其消长情况可作为判断病情与疗效指征之一。血小板计数一般正常或稍低，如突然降低要注意并发DlC或溶血性尿毒综合征的可能。,（一）一般检查,2. 尿液检查 常出现轻度蛋白尿、偶见少量管型；3. 粪便检查 在肠出血时有血便或潜血试验阳性；4. 骨髓涂片 查见伤寒细胞。,（二）细菌学检查,1. 血培养 病程第1周阳性率可达90%，第三周降为30%40%，第四周时常阴性。对已用抗生素的患者，可取血凝块做培养，宜用含胆汁的培养基；2. 骨髓培养 阳性率较血培养高，全病程均可获较高的阳性率，第1周可高达90%，且较少受抗菌药物的影响；,（二）细菌学检查,3. 粪便培养 从潜伏期起便可获阳性，第34周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过1年；4. 尿培养 第34周培养阳性率较高，但应避免粪便污染；5. 玫瑰疹的刮取物或活检切片 也可获阳性培养结果。,（三）免疫学检查,1. 伤寒血清凝集试验 即肥达反应。所用的抗原有伤寒杆菌菌体（O）抗原，鞭毛 （H）抗原，副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原5种。目的在于测定病人血清中各种相应抗体的凝集效价。一般从病程第2周开始阳性率逐渐增加，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。,（三）免疫学检查,肥达反应阳性结果判断：（1）早期和恢复期双份血清：抗体效价升高达4倍者可确诊。（2）单份血清：“O”抗体效价180；“H”抗体效价1160 有诊断价值。,伤寒杆菌、副伤寒杆菌甲、乙具有部分相同的菌体“O”抗原，所以“O”抗体效价升高只能推断是伤寒类疾病，而不能区分伤寒或副伤寒。伤寒杆菌、副伤寒杆菌甲、乙、丙4种鞭毛“H”抗原各不相同，所产生的“H”抗体也各不相同，所以在诊断时可以依据不同的“H”抗体效价作出伤寒或副伤寒的诊断。,（三）免疫学检查,（三）免疫学检查,（三）免疫学检查,肥达反应对伤寒的辅助诊断价值局限性大，特别是对于伤寒的早期诊断，原因是：（1）发病早期抗体阳性率太低，第1周仅少数阳性，即使第3、4周，阳性率仅达70%。（2）肥达反应为非特异性反应，假阳性率和假阴性率均较高。,（三）免疫学检查,（3）少数伤寒患者抗体出现很迟，有的虽然出现了抗体，但抗体效价水平太低，难以据此作出判断。（4）特别应当指出，有10%30%的伤寒患者肥达反应始终阴性。,轻型病人；早期应用有效抗生素者；使用免疫抑制剂者；免疫功能低下或缺陷者；合并其他严重疾病者。,假阴性见于,肥达反应,假阳性见于,患血吸虫病、结核病、风湿病、败血症、溃疡性结肠炎等疾病时可能出现。有既往感染、接种伤寒副伤寒疫苗者，当患其他发热性疾病时，可能出现非特异性回忆反应。其他沙门氏菌群（非伤寒副伤寒菌）感染也可能出现非特异性回忆反应。,肥达反应,（三）免疫学检查,2. 其他免疫学检查 如被动血凝试验（PHA）、对流免疫电泳（CIE）、协同凝集试验（COA）、免疫荧光试验（IFT）、酶联免疫吸附试验（ELISA）等可用于血清中伤寒特异性抗原或抗体的检测。,（四）分子生物学诊断方法,1. DNA探针（DNA Probe） DNA Probe的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离。2. 聚合酶链反应（PCR） 具有高度敏感性和特异性，但易出现产物污染，所以控制PCR方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键。,七、诊断和鉴别诊断,（一）诊断,伤寒可依据流行病学资料，临床表现及实验室检查结果作出临床诊断，但确诊伤寒则以检出致病菌为依据。1. 流行病学资料 注意当地流行情况，流行季节，患者的生活卫生习惯，有否伤寒病史、预防接种史、与伤寒病人密切接触史。,（一）诊断,2. 临床特征 在伤寒流行季节和地区有持续性发热12周以上，并出现表情淡漠，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大等，伴肠出血或肠穿孔有助诊断。实验室检查白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞，可临床诊断为伤寒。,（一）诊断,3. 确诊标准 疑似病例如有以下项目之一者即可确诊：（1）从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌；（2）血清特异性抗体阳性，肥达反应“O”抗体凝集效价1:80，“H”抗体凝集效价1:160，恢复期效价增高4倍以上者。,（一）诊断,（二）鉴别诊断,1. 病毒感染 如上呼吸道或肠道病毒感染，起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，病程常在12周。,（二）鉴别诊断,2. 流行性斑疹伤寒相同点：有发热、皮疹；不同点：冬春季多发，由虱子传播，普鲁娃立克次体引起，起病急，体温在12天内迅速升高。有明显头痛，眼结膜充血，56日暗红色瘀点样皮疹，白细胞计数正常或增高，外斐氏反应OX19效价大于等于1:160，平均两周可退热。,（二）鉴别诊断,3. 钩端螺旋体病 本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间常见，起病急，伴畏寒发热，发热与伤寒相似。但此病有疫水接触史，临床表现有眼结合膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为明显，以及腹股沟淋巴结肿大等。血象白细胞数增高。进行有关病原、血清学检查可确诊。,（二）鉴别诊断,4. 恶性疟疾 （1）起病急，不规则高热，寒战、大汗。（2）病久有脾脏肿大、质硬，贫血。（3）血、骨髓涂片可查见疟原虫。（4）抗疟疾治疗有效。,（二）鉴别诊断,5. 急性粟粒性肺结核（1）有结核病史。（2）不规则发热、盗汗、速脉、呼吸急促，有缺氧现象。（3）X线检查胸部有粟粒型病变。（4）痰涂片及培养阳性。 （5）抗结核治疗有效。,（二）鉴别诊断,6. 革兰阴性杆菌败血症 （1）常有胆道、泌尿道或腹腔内感染等原发病灶。（2）起病急，热型不规则，常呈弛张热，全身中毒症状明显，寒战，多汗，病程中易出现休克、DIC等。（3）白细胞总数不高，但中性粒细胞比例增高。（4）血培养可检出致病菌。,（二）鉴别诊断,7. 恶性组织细胞病 本病病情进展快而凶险，高热，不规则热型，出血与贫血显著。血常规见全血细胞减少，骨髓中可见恶性组织细胞，淋巴结活检有助于确诊。,八、治疗,（一）一般治疗,（1）胃肠道隔离；（2）卧床休息； （3）发热期宜流质或半流质饮食，给适量维生素B及C，少用糖及牛奶，注意水与电解质平衡；（4）恢复期渐增食量，一般于退热后57天改用少渣饮食。,（二）对症治疗,高热适当应用物理降温，不宜用发汗退热药，以免虚脱。便秘用开塞露或用生理盐水低压灌肠，禁用泻剂。腹泻可用收敛药，忌用鸦片制剂。腹胀可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明类药物。,（二）对症治疗,有严重毒血症者，可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。常用氢化可的松2550mg或地塞米松12mg，每日1次静脉缓慢滴注；或口服强的松5mg，每日34次，疗程不超过3天。对兼有毒血症和显著鼓肠或腹泻的患者，激素的使用宜慎重，以免发生肠出血及肠穿孔。,（三）抗菌治疗,1. 喹诺酮类药物 为首选。氟喹诺酮类药物具有下列共同特点：抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性高；细菌对其产生突变耐药的发生率低；体内分布广，体液中药物浓度高，可达有效抑菌或杀菌水平；大多品种系口服制剂，使用方便；因其影响骨骼发育，孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用。,（三）抗菌治疗,1. 喹诺酮类药物 为首选。目前常用的有氧氟沙星，300mg口服每日2次，或200mg每812h静滴1次；环丙沙星，500750mg口服每日2次，或200mg每日2次静滴；依诺沙星，200mg口服每日3次；疗程均为14天。,（三）抗菌治疗,2. 头孢菌素类 第二、三代头孢菌素在体外对伤寒杆菌有强大抗菌活性，毒副反应低，尤其适用于孕妇，儿童，哺乳期妇女以及氯霉素耐药菌所致伤寒。,（三）抗菌治疗,3. 氯霉素 疗程l4d。新生儿，孕妇，肝功能明显损害者忌用，少数患者在治疗过程中可发生粒细胞减少，严重者可发生再生障碍性贫血，因此在疗程中应经常检查血象，如白细胞计数低于2.0109/L，应停药，更换其他抗菌药物。,（三）抗菌治疗,4. 氨苄西林 氨苄西林成人每天26g，儿童每天100150mg/kg，分34次口服或静脉滴注。阿莫西林成人每天24 g，分34次口服，疗程14d。可用于不能应用氯霉素的患者；或妊娠合并伤寒；或慢性带菌者。5. 复方新诺明 成人每次2片每日2次，儿童每天SMZ4050mg/kg，TMP10mg/kg，每日2次，疗程l4d。,（四）慢性带菌者的治疗,1. 氨苄西林 成人氨苄西林每天46g或阿莫西林每天6g加丙磺舒每天2g，分34次口服，疗程6周。2. 喹诺酮类药物 氧氟沙星300mg每日2次，环丙沙星500750mg每日2次口服，疗程6周。,（五）并发症的治疗,1. 肠出血（1）禁食，绝对卧床休息，严密观察血压，脉搏，神志变化及便血情况；（2）静脉滴注葡萄糖生理盐水，注意电解质平衡，并加用维生素K，安络血，抗血纤溶芳酸，止血粉等止血药；（3）根据出血情况，酌量输血；,（五）并发症的治疗,1. 肠出血（4）如病人烦躁不安，可注射镇静剂，如安定，苯巴比妥钠，禁用泻剂及灌肠；（5）经积极治疗仍出血不止者，应考虑手术治疗。,（五）并发症的治疗,2. 肠穿孔 禁食，胃肠减压，除局限者外，肠穿孔伴发腹膜炎的患者应及早手术治疗，同时加用足量有效的抗生素联合应用，以控制腹膜炎。3. 中毒性心肌炎 严格卧床休息，加用肾上腺皮质激素，维生素B1，ATP，静注高渗葡萄糖液。如出现心力衰竭，应积极处理，可使用洋地黄和速尿并维持至临床症状好转，但病人对洋地黄耐受性差，故用药时宜谨慎。,（五）并发症的治疗,4. 溶血性尿毒综合征（1）抗生素控制伤寒杆菌的原发感染；（2）输血，补液；（3）使用肾上腺皮质激素如地塞米松，强的松龙等；,（五）并发症的治疗,4. 溶血性尿毒综合征（4）抗凝疗法，可用小剂量肝素每日50l00U/kg静注或静滴，也可用低分子右旋糖酐静滴；（5）必要时行腹膜或血液透析，以及时清除氮质血症，促进肾功能恢复。,九、预防,预 防,1. 控制传染源 隔离治疗患者至体温正常后15d，或每隔5d作粪便培养1次，连续2次阴性。患者的大小便、便器、食具、衣服、生活用品等均须消毒处理。饮食业从业人员定期检查，带菌者应调离饮食服务业工作。慢性带菌者要进行治疗、监督和管理。接触者要进行医学观察3周。,预 防,2. 切断传播途径 是预防本病的关键性措施。应深入开展群众性爱国卫生运动，做好卫生宣传工作，搞好“三管一灭”（粪便管理、水源管埋、饮食卫生管埋和消灭苍蝇）。养成良好卫生与饮食习惯，坚持饭前、便后洗手，不饮生水等。,预 防,3. 提高人群免疫力 易感人群可进行预防接种。以往使用的伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，副反应较大，保护效果不佳，实际应用较少。口服伤寒菌苗研究有较大发展，如口服灭毒菌苗Ty2la株的疫苗，保护效果可达50%96%，副反应也较低。近年来，科学家们从细菌的表面膜中提取出两种蛋白质制成疫苗，已经进入人体试验阶段，效果比较理想。,副伤寒,副伤寒（par