中风病人的运动再学习方案上肢功能

风病人的运动再学习方案上肢功能,正常功能的描述,大多数的日常活动都包括复杂的上肢运动。Bemstein很早就清楚地阐述了控制上肢运动作业的两个基础问题，即自由度的问题及特定或条件规限下的处境的可变性。在日常生活中，臂的运动常常服从于手的活动要求，例如指向、拿或移动一个物体。正常人的上肢需要能做到：抓住和放开不同形状、大小、重量和质地的各种物体。手臂在身体不同位置上抓住和放开不同物体(即靠近身体、离开身体)。 将物体从一处移到他处。,在手内转动物体。为特定目的使用各种工具。伸到各个不同方向(前、后、头上方等等)。双手同时操作，例如一手握住物体，另一手进行转动；双手做同样的运动(如搓揉糕点)；双手做不同的活动(如弹钢琴)。,注意图中手的姿势已经适合于抓杯子了。,这些动作是很复杂的，因为它们牵涉到需要控制上肢的许多关节和肌肉，它们形成一个生物动力学的多连结的链(当然，还有与上肢相连的身体其他部分)。而且，这些众多的自由度(关节、肌肉和运动单位)是根据一个人在功能活动时的前后相互关系以不同方式来运用的。如图所示，在放下上肢这样一个相对简单的动作中，肌肉的活动要依据肢体的重力关系和运动的速度l引，也就是说，要依据作业的意图或目的及完成作业的环境(它的处境)。,一般而言，动作是由作业的需要来安排的。更具体地说，手本身的状态是由它所抓的物体决定的。例如，图21中玻璃杯的形状和杯中液体水平面决定抓握的情况，而再加上人的口的位置，就决定了手怎样在空间移动以及肩和前臂旋转的程度等等。物体的本质和用途要求手要适应物体。将玻璃杯和塑料杯送到嘴唇的整个过程所需的肌肉活动在某些方面是不同的，如果把塑料杯子抓得太用力的话，杯子就会变形。 要有效地使用上肢，需要一定的必要条件，即：能看到自己正在做什么；臂活动日调整姿势及使双手自由操作的能力；有感觉的信息。,某些视觉理论是运动控制很重要的信息。Gibson提出的所谓“affordances”意指病人作业时需要接收的环境特性。当我们要求一个人注视着他所做的事情时，我们希望他能得到有关的物体和环境的信息，这些信息将有助于他完成预期的运动作业。触觉的信息是通过触摸手中的物体、认识其性质(即物体的大小、外形、立体形状、结构及质地)以及手中的位呈而获得的。本体感觉的信息包括察知手的各部分的相互关系及其在空间的位置。感觉辨别的一个重要方面是鉴别物体的压缩性，它牵涉到复合的动态感觉(鉴别对主动动作的力量）、运动觉(鉴别手指位置的改变)及鉴曼指尖的反压力。,基本成分 尽管上肢功能是复杂的，但仍可能找出它的基本的运动成分，即当它们激活时，可以做出许多不同的活动。在这里，肌肉关节的组成部分是日常运动作业中许多功能协同运动的三要部分。当然，这些成分的单独活动不能完成复杂的运动作业。首先，病人要激活这些基本成分，然后在具体作业所需的特定协同运动中和其他肌肉关节进行组合。,臂臂的主要功能是使手在操作时放在适当的位置(图24)。因此，在伸手操作时臂的 基本成分包括：肩关节外展肩关节前屈肩关节后伸肘关节屈曲和伸展。 这些成分经常伴随着适当的肩带运动和盂肱关节的旋转。,在伸向前下方拾起一个杯子时，臂和身体的运动。,手手的主要功能是为了一定的目的去抓握、放开及操作物体。因此，其基本成分为：桡侧偏移伴伸腕。握住物体伸腕和屈腕。拇指腕掌关节的掌外展和旋转(对掌) 各指向拇指的屈曲结合旋转(对指)。在指间关节微屈时各指掌指关节屈曲和伸展。手握物体前臂旋后和旋前。,桡侧偏移伴伸腕,拇指腕掌关节的掌外展和旋转(对掌),手的对指(cupping)，拇指和小指相接触是由于小指向拇指的屈曲结合旋转。,步骤1 分析上肢功能 中风后不久，许多病人的上肢不容易观察到运动活动。然而，如果治疗师深知肌肉的功能，当肌肉活动发生时能主动寻找和察觉到小量的肌肉活动的话，那么，尽管病人的手臂明显软瘫，也可发现其恢复着的运动活动。换言之，一块可能表现为没有功能的肌肉，如果条件合适的话，也可能产生收缩。例如，治疗师可用改变目的或使肌肉到必须收缩的长度而引发病人的肌肉活动。治疗师必须建立激活肌肉所需的条件似乎是理所当然的。,在早期，应用肌电图监测肌肉活动并反馈给病人和治疗师可能是主要的。在病人坐位能控制其肩部活动而不出现过多的代偿动作之前可让病人取仰卧位以分析其肩周的肌肉活动。至于病人手的肌肉活动，可让病人坐在桌子旁用相似的方法进行分析。 可能出现的特殊问题是缺失基本的成分加上一些功能错误，它们表现为在特定的协同主动中对各成分的关系缺乏控制，一些肌肉活动低下而其它一些肌肉表现为过多地或不需要自活动。,常见问题及代偿方法 臂肩胛运动差(特别是外旋和前伸)及持续的肩带压低。盂肱关节肌肉控制差，即肩关节外展和前屈差或者不能维持这些动作。病人可能用过度提高肩带及躯干侧屈来代偿。过度地和不需要的肘关节屈曲、肩关节内旋及前臂旋前。,在右图可见过度提高左侧肩带，它表明肩带升肌群和肩关节屈肌群的关系控制不好。病人对肩关节屈肌群控制不良进行代偿。左图显示病人健侧右臂的正常功能。,手伸腕抓握困难。由于屈腕肌活动差，指长屈肌群收缩时，除屈指外也起屈腕作用。在指间关节微屈下屈伸掌指关节，使手指适于抓住和放开物体困难。外展和旋转拇指以抓握和放开物体困难不屈腕不能放开物体放开物体时过度伸展拇指及其它手指(通常带有一些屈腕)。当抓住或拾起一个物体时，前臂有过度旋前的倾向,上图：手抓握玻璃杯的正常姿势。,下图：注意其腕和食指的掌指关节伸展不够；拇指腕掌关节外展不够，而掌指关节代偿性外展和屈曲。拇外展问题的产生是由于拇食指间的指蹼挛缩及内侧拇短展肌收缩困难所致。,此男病人对其腕、指肌群缺乏控制，同时其长指屈肌群已缩短，他用屈腕来放开瓶子以抽回其手。,注意左侧手的姿势并与右侧的手比较。右侧手前臂旋前，因此，第4、5指抓不到杯子，同时腕关节处于屈曲状态。,移动手臂时不能抓握不同的物体。对指困难。 此外，中风后有常见的几个后遗问题，但它们都是有可能预防的。肢体的习惯性姿势导致肩关节、腕关节、拇指和其它手指软组织相应长度的改变。用健臂代偿。用健臂活动患臂。习惯性弃用患臂。 中风后病人的需要相对比较简单，可使用一侧肢体来满足其要求，但病人常常在回到里时才认识到用一侧肢体对功能的巨大影响，这是中风后的一个主要问题。,注意此女病人手的尺侧扁平，她想用拇指和小指去抓东西。,分析疼痛肩 人们必须明白，由于肩关节的运动活动低下，正常地控制和保护盂肱关节的解剖关系的肩关节周围的肌肉组织是不活跃的。盂肱关节虽然在肌肉能控制时，它也不是一个稳定的关节；而当这些肌肉不能活动时，盂肱关节就完全不稳定了。 软组织损伤伴发的疼痛、僵硬和半脱位通常由4个力学因素引起：紧靠肩峰的软组织受挤压；靠近骨头的软组织受磨擦；软组织受牵拉；软组织挛缩。前三者可由以下原因引起：被动关节活动范围的锻炼；用力外展而无外旋的锻炼；从内旋和屈曲位到提升和外展再外旋和伸展的运动锻炼；地心吸力加软瘫臂重量的作用；拉病人上肢去摆弄病人的姿势位；侧转压在轻瘫关节的肩关节上；此外，在治疗中很常见的问题是用不适当的方法来引发肩节的肌肉活动和训练运动控制。,形成疼痛肩的病理情况包括肩锁关节的退行性改变、二头肌腱炎、滑囊炎、喙突炎、冈上肌腱炎怕。一些作者指出，中风后臂丛神经损伤是由于牵拉无保护的肩关节引起，可导致肌肉瘫痪，如果它能完全恢复，可能要812个月或更长的时间。 引起疼痛、僵硬肩的主要原因之一是应用被动运动。被动的活动范围的锻炼由于不能受不能主动活动的肩周肌肉来控制及由于它集中在盂肱关节的运动而没有相应的和必需的肩带的运动，它可能形成或被迫形成肱骨与肩胛骨之间的一种不正常的关系；因此，它会损伤肩盂关节周围软组织。此外，许多中风病人是老年人，并随着年龄的增加而常在肩关节囊的旋转套上形成退行性改变而使肩关节易于通过被动运动而受损伤。,被动的关节活动范围锻炼通常是为了预防僵硬和软组织的挛，它不仅可以由治疗师或护士来完成，也可以由病人用健手进行滑轮锻炼和被动的关节范围活动。然而，如果能够避免软组织损伤以及在中风的早期治疗师就用病人仰卧垂直臂位训练肌肉活动，病人不会患僵硬肩。,对病人诉说的任何疼痛应该进行分析，找出原因，这样才能提出需要的治疗。但遗憾的是治疗师由于认为偏瘫病人的疼痛和僵硬是因为不能活动所引起，而可能采用逐步增加被动运动的方法。这样做会加重损伤，加剧症状。这些起因于肌肉骨骼的问题应进行诊断和分析并尽快地给予正确的处理。例如，如果疼痛是主要问题，可用周围关节松动术、干扰电或经皮神经电刺激来处理；如果存在慢性炎症，热疗或超声波治疗可能促进一个更为正常的修复过程。关节僵硬可能有两方面的问题，一是继发于废用的适应性组织的挛缩，二是正常的自由滑动的结构发生粘连。对于前者，如果病人在一个逐渐垴加的不痛范围内练习本训练方案所介绍的运动的话，硬僵会得到改善。对于后者除了练习适当的运动破烁外，可用周围关节松动术。,步骤2及3 练习上肢功能 一般而言，文献认为上肢的功能康复是不成功的，相当大比例的中风偏瘫病人从未恢复其上肢的有效使用，而且由于种种的原因，他们之中的许多病人还罹患疼痛肩，上述情况可能不是必然的，而是一定程度上由于不适当的治疗技术以及等待有明显的恢复迹象才升始积极治疗的倾向所致。 运动活动通常能在病人仰卧位臂上举的情况下早期被引出。肌肉常常容易在特定长度下用离心收缩方式开始被激活而不是用向心收缩的方式。无论在坐位或卧位，病人很难在其上肢放在身体侧位来激活肩周的肌肉，因为举起上肢所需的肌肉处于不利的力学位置。,这位妇女正在练习上举。治疗师帮助其上肢处于屈曲位，并握住其上肢以防其内旋，治疗师提示病人要伸直肘关节。,另一个要考虑的重要因素是肌肉正常发挥功能的方法。单个肌肉或部分的肌肉是依据其正牟进行的作业而和其他肌肉起各种协同作用。因此，病人中风后，某块肌肉在它能作为另一种协同运动的一部分进行活动之前，可能作为一个特定的协同运动的一部分而活动。相似地，如果一块肌肉不能按它原动肌的功能来收缩，它可能作为协同肌而收缩。此节的第一部分是针对中风早期上肢明显地很少或没有运动活动的病人情况的。此时的目标是让那些正常时能进行特定作业的一定肌肉进行收缩以发现其存在什么运动活动，并藉此指出病人能做什么及鼓励和帮助他发展他的能力。因为下面列出的活动具有伸长那些处在习惯性缩短的姿势的肌肉的作用，所以治疗师和护士不需要做被动的关节活动范围的锻炼以维持病人的关节活动范围。,以下各点在本章的训练中应始终牢记。臂的运动，包括手的运动必须在中风早期进行训练。正如一些作者所建议的那相手的运动不能等到肩关节有一些功能恢复才开始进行。功能恢复不是必需从近端到远端循序发生的，不需要试图重获手的控制前必需先控制肩关节。 牵涉到上肢功能的运动作业是由十分复杂的肌肉活动组合的。一旦有分离的肌肉活动，就必须对它进行训练及扩展到有意义的作业上。如让病人能控制运动范围的增加；改变为其他的运动，这些运动需要肌肉作为原动肌、协同肌及固定肌进行收缩；在不同的活动范围及用不同速度，从向心收缩转变到离心收缩。 病人必须有意识地消除所有对正在进行的运动所不需要的肌肉活动。这一点包括身体健侧的运动(包括一些病人烦躁地把上肢乱动)及患臂那些对正在练习的特定运动或活动所不需要的肌肉活动。消除不需要的肌肉活动是建立运动控制的组成部分，而就患臂不需要的活动来说，是尽量减少一些病人所形成的屈肌的过度活动。应该避免治疗师支配的粗大运动模式，因为这些运动会使治疗师或病人不能察觉到最小的肌肉活动的出现；其次，这些运动倾向于只鼓励那些更为主动的肌肉去收缩(通常是那些趋向于缩短的肌肉)；同时，这些运动会引起肩关节周围的外伤(如二头肌腱炎)。,引发肌肉活动应首先在对肌肉最有利的位置进行。例如，对三角肌来说，是采取卧位屈臂90。治疗师不要将肢体抓得太牢是很重要的，因为这样做会直接阻碍病人在不扶持下来激活肌肉的活动。此外，肢体一旦得到充分的再训练，就不应给予扶持。当有不充分肌肉活动出现时，应尽快将手法指导改变为言语指导。如果一块肌肉在特定的条件下不能收缩，可以改变其条件，例如改变运动的速度、对重力的关系或活动的目的。 一定不要鼓励肌肉做不适当的收缩。即当用肢体对重力的改变关系反常时，不要刺激肌肉在整个运动范围进行向心收缩。后者的例子是，当上肢在仰卧位从身侧移到头顶时,牵涉到的肌肉活动在改变。病人应清楚地认识训练的目的和知道他是否已达到目的。相似地，不应鼓励病人练习那些没有功能意义的动作。例如，不应让病人练习紧握橡皮球，因为这样会鼓励屈肌活动的习惯，它通常合并屈腕和旋前，因此促进固定的屈肌姿势的形成。一旦刻板的肌肉过度活动和肌肉缩短干扰上肢运动的训练而病人又不能由意识控制，克服的话，那么，这些过度活动和错误用力需用其他方法来克服。应用一系列的石膏剂合并练习向前伸和向前指，常常可使病人能控制一些看来不可能的上肢作业。肌电图反馈也能帮助病人坚持怎样去掉不需要的肌肉活动。,治疗师不应该用通常增强肌力的观念来考虑训练。我们的目标是帮助病人引发肌肉活动及训练病人控制这些活动去做特定的作业(按特定的前后关系)。当他练习各种的作业，让他工作到轻度肌肉疲乏，他就会比较容易地获得相应的肌力和耐久力。病人应每日增加一定作业的次数，而作业应该是变化的，以使他通过类似的作业增强力量。例如，指向的作业可改为一个将不断增加的较重的物体举过头的作业。应尽快将应用两个上肢的作业介绍给病人。在某些作业中，两个上肢作为协同动作的组成部分来工作，它包括被操作的物体；同时，由于这些作业的操纵过程具有明显的特定前后关系的性质，它需要具体地进行练习才能再掌握。 虽然为了给病人以运动的启示，进行特定的被动运动是有用的(为解释其目的)。但持续用被动运动会由于干扰病人的主动尝试而阻碍他引发出任何的肌肉活动。此外，被动运动使治疗师难于辨认可能发生的任何肌肉活动及将这个对学习过程很主要的信息反馈给病人。被动运动在促进运动学习中可能起很小的作用，因为来自被动运动的信息与来自主动运动的信息是不同的。当然，肢体可能需要由治疗师进行被动摆放。,引发前伸(reaching)和前指(pointing)的肌肉活动和运动控制 病人仰卧位，治疗师举起其上肢并支持上肢在前屈位，病人尝试朝天花板向上伸。【注意】 此动作也可在侧位进行。【指令】 “向上朝天花板伸。” “想着用你的肩关节。” “现在让你的肩关节回到床上。”【检查】 保证肩胛骨移动在头几次尝试中，可能要被动移动肩胛骨到位。不允许前臂旋前或盂肱关节内旋。不允许病人主动回缩肩关节，回缩运动应利用离心的肌肉活动。,病人仰卧位，治疗师举起病人上肢并支持之使处于前屈位。治疗师要求病人试练各种作业以帮助病人引发肌肉活动。例如：将手向头部移动；将手经头上到枕头。这是一个探索的过程，病人试图在某些主要肌肉中引出肌肉活动，特别是三角肌和肱三头肌。,此妇女能在内幅度的范围内控制其三角肌的离心收缩。此外，治疗师帮助负担其上肢的一些重量并支持其盂肱关节。,此妇女在治疗师的指导下正在牵伸她的手越过她的头。在这个位置，她也能练习提起她的手离开枕头，即伸展她的肘关节。,在病人练习将其肘关节向下移向枕头时，治疗师将她的手放在她头上。图示：病人正在提起手臂，将手移向头，然后将手臂回到治疗师的腿上。病人控制旋后有困难，需要单独练习这个动作；此练习要在病人再次将手放到头部后再进行。,【注意】 当肩关节周围只出现很小的肌肉活动，而其上肢被动地上举到90。时，病人可能诉肩痛。这一点可能由于夹住肩峰与肱骨头之间的软组织所致。如果治疗师稍为分离一下关节表面，疼痛通常会缓解；一旦不再必要时，就停止这样做。【指令(1)】“看看你能否将你的手下落到前额慢一些不要让你的手掉下来，现在将手提起一点”。【检查】不要让病人的前臂旋前。手掌应触前额。【指令(2)】 “看看你能否将手越过头触及枕头，我会帮助你的。” “让你的上肢靠近你的头”。 “现在试着让你的上肢越过你的头”。一旦病人能控制一些肌肉活动，如三角肌、胸肌和肱三头肌时，他应进一步做以下活动。,此妇女正在改善 向上举的控制 (a)她需要一些帮助以免 其上肢外展。(b)当她随 治疗师暗示的方向活动 时，她只需要指导。当运 动改变方向时，她的部分 练习是从肩关节屈肌群的 向心性收缩到伸肌群的离 心性收缩。(c)显示她现 在能控制其臂在前屈位的 外展和内收。,病人练习保持其臂于前屈位，并经常控制在所有方向和在不断增加的范围内移动。治疗师指引其需要活动的轨迹。如上图【指令】 “看你能否随我的手活动”。【检查】 不允许前臂旋前、肘关节屈曲或肩关节过度内旋。,接着： 靠桌子坐，病人练习向前伸及向上伸(图a)。他应在他所能控制的范围内活动，并逐渐增加活动范围。当他能控制其肩关节大于90。时，他应于90度以下在较小地增加运动范围内练习前伸，直至他能在坐位和站位，臂从侧位屈曲前伸和外展前伸。【指令】 “向前伸触及这个(物体)，不能让你的手臂掉下来。”【检查】 不能提高肩带以代替肩外展或前屈。 不允许肘关节屈曲，除非由于物体位置的需要。确保病人前伸时肩关节外旋。病人有前伸时肩内旋的倾向(图b及c)。,(a)此男人正在练习向前伸及向前指。治疗师保证其手和肘部活动的轨道是合适的，并提示他不要提高肩带。(b)此妇女向前伸关节内旋及提高肩带。(c)治疗师在帮助她练习用肩关节外旋来向前伸注意其肩带的对线得到改善,维持肌肉长度 病人坐位用其双手或只用患手平放在他身后床上，治疗师需要协助他【注意】 此动作帮助预防屈指长吼群、肩关节屈叽群和内旋叽群的挛缩。【检查】确保病人的重量真正向后移及确实通过患手负重。不允许肘关节屈曲。,治疗师帮助此男人将他的手平放在治疗床上，并要求他倚靠在其手上。治疗师和他坐在一起，确保当他们计划下一步治疗时，他的肘关节不能弯曲。,当治疗师要求此妇女将躯干和头转向左侧时，治疗师帮助她将手保持在墙上。,病人坐或站位，治疗师帮助他臂外展前屈在90。下维持其手压在墙上。治疗师帮助他将臂放置于这个位置。通过其臂施以一些水平压力，将防止其手从墙上滑落。开始时，治疗师需要让其肘关节伸展。在这个姿势下，病人练习弯曲和伸直肘关节以改善对肘伸肌群的控制，同时，当他重新获得对肩关节和肘关节的一些控制后，让他练习转动他的躯干和头(如上图）【注意】 预防腕和指屈肌群挛缩和相关长度改变很重要，因为它会引起疼痛及干扰手功能的训练。以上动作亦用于训练肩和肘关节周围的肌肉控制。【指令】“让你的肘关节稍为弯曲，轻轻向墙上推你的手掌以伸直肘关节。”进一步做：“保持你的手在墙上并转动你的身体面向前方侧方，保证你的手不下滑。”【检查】 不允许手从墙上滑下来。 让他注意自己的手，保证体重放在双脚上和双肩水平位。,引发肌肉活动及训练操作的运动控制训练伸腕【注意】用练习腕关节桡侧偏移以引发腕伸肌的活动通常是较为有效的。 病人取坐位，手臂放在桌上，前臂处于中位，拇指和其余手指环握一个玻璃杯，试着将杯子抬起 【指令】 “将玻璃杯抬起来。” “让它慢慢放低。”,要求此男人用腕关节控制将玻璃杯抬起和放低。治疗师握住其前臂使处于中位，并协助他抓住杯子，以使他能集中精力去激发他的腕关节肌肉群。,一旦病人已引发一些伸肌活动，进一步做： 前臂处于中位，病人练习抬起物体、伸腕、再放下、屈腕、再放下。病人应始终要抓住物体(如下图)。【指令】 “移动瓶子到桌上这个点上。”病人也可练习向后移动手以触碰一个物体，并尽可能快地增加其移动的距离。可以改变目标，让他沿着桌面推动物体(如下图)，这样做，包括腕和臂的运动。【检查】当腕应伸展时，纠正屈腕的倾向。不鼓励任何前臂旋前的倾向。,此男人练习从桌上抬起物体，然后放下，在不同的屈曲和伸展的范围进行练习，训练中要用桡侧偏移，不能屈肘。,此男人的目的是在前臂中位下伸腕以沿 着桌面推动玻璃杯。,作业目标是用瓶子的顶 部触碰桌面,训练旋后 病人用手指环握圆筒形物体，试着前臂旋后以使该物体的末端接触桌面(如上图)。【注意】 作业可改为让病人压胶泥(如下图)。作业也可改为让病人手掌向上以接纳落下的小物体，如米粒。【指令】 “让瓶顶接触桌面如果你不能将它握紧，我会帮助你。【检查】 除非作业需要，否则不允许前臂抬起离开桌面。,练习前臂旋后，目标是用第三掌骨压胶泥以形成压迹。,训练拇外展和旋转(对掌opposition)在病人试着抓住和放开杯子时，治疗师握其臂使处中位及伸腕(图224)。治疗师要指导其活动，直至他稍能控制肌肉(图a)。【注意】 治疗师引导病人的手向着物体。此动作的意图是去抓握物体，可以鼓励病人在掌指关节处拇外展和其余手指伸展。【指令】 “张开你的手去拿这个东西，我会帮你的。 “现在开始吧。”【检查】 不能屈腕或前臂旋前。 当其拇指稍能活动时，在他放开物体时，确保其外展拇指而不是由伸展腕掌关节使拇指在物体上方滑动(图b)。 确保拇指姿势正确，即用拇指腹去抓握物体而不是用内侧指边去抓物体(图c),a)治疗师使病人拇指、其他手指和腕关节处在一个能抓握物体的姿势。(b)此妇女在放开绷带时用伸展拇指来代替外展拇指，她需要练习掌外展的成分。(c)在所有手的活动中，治疗师保证病人的拇指和其余手指姿势正确很重要。此图所示，病人在练习腕关节活动时，其拇指姿势不正确，让拇指在掌关节处屈曲来代替掌外展。,病人尝试外展腕掌关节去推开一个轻的物体。【注意】 另一相似作业是向侧方移动拇指去触碰物体。【指令】 “看看，你能不能用拇指轻轻推开这个东西。” “看看，你能不能推得远一点到桌面的这条线上。【检查】 不鼓励屈腕以代偿拇指外展差。,训练手的桡侧和尺侧相对(对指)病人前臂旋后，练习拇指和其它手指相碰，特别是第四、五指(图)。治疗师示范如何将手掌成杯状。【指令】 “用你的小指尖碰拇指，确保你的拇指和小指都在动。” “让你的手成杯状。”【检查】 确保腕掌关节活动而不只是掌指关节活动。 拇指尖和其它指尖要碰上。,图练习拇指和小指对指。治疗师指导其做杯状活动。,训练操作物体下面是建议病人应该练习的一些活动： 病人练习用拇指和其它各个手指捡起各种小物体(图)。他可不断从一个碗中捡起这些小物体，然后将手旋后放入另一碗中等等。【指令】 “捡起这个东西，把它放在这里。”【检查】 确保病人用拇指指腹抓握物体而不是用拇指内侧缘去抓握。,治疗师需要协助此病人控制手的正确姿势。,虽然根据手臂的位置和作业，手腕可能需要处在屈曲位，但要确保病人不是主动屈腕来放开物体(见图a)。【注意】 此作业训练运动控制和动态感觉。【指令】 “拿起这个杯子，不要让它变形。【检查】 病人要抓握适当，即握得太紧杯子会变形，握得太轻，杯子会掉下来。,此男人正在集中注意抓握以不致让杯子变形。他也应练习抓握杯子的杯口。应提醒他让其左肩部低一些。,(b)此男人正在练习用双手活动一将一个杯子里的水倒到另一杯子里。左图，他正在完成此作业，但肩带提高、肩关节内旋及将杯子靠在另一个杯子上。右图，他将手臂前伸，集中注意使内旋和旋前必要地联合而不提高肩带。注意他的肩部和头的对线有改进。,病人练习从他对侧肩上捡起一块小纸片(图)。【检查】指出协同关系的错误。为了有效地使用手，需要精细地控制肩、肘、腕关节，因为这样才能使手达到目标。下述是一些增加活动复杂性的例子。向前伸去拾起或接触一个物体。伸向侧方从桌子上拾起一个物体并将其转移到前方的桌子上。向后伸展上肢以抓握和放下一个物体(图510)。使用双手完成各种作业。【检查】 纠正任何不正确使用肌肉组织的倾向或不适当的运动活动。例如过多地提高肩带以代偿肩前屈或外展。,练习从肩部拾起一件物体。,病人不应总是练习他已经能做的作业，而应不断地向更困难的作业进展。如果他发现完成一个特定的运动成分有困难或者治疗师看见他控制或完成一个特定的运动有困难时，他应尽可能用许多方法和许多不同的作业来进行练习。例如，如果他使手旋后掌向上有困难，他可以练习各种需要最后几度旋后的作业。 当训练病人的患肢去做一个正常时需要两手操作的功能活动时(如使用刀和叉这样的工具)，如果他使用健手做作业的有关部分时，病人可能更有效地使用他的患手。 病人学习操作一个特定的工具(牙刷、梳子、手工艺工具)时，要求治疗师对每个功能进行具体分析以决定在协同动作中所丧失的成分。这是指治疗师应该知道哪些是使用那个工具的基本成分。,步骤4 将训练转移到日常生活中去如果病人想要达到其上肢功能的潜在恢复能力，必须考虑以下四点：1病人必须避免患继发性的软组织损伤。病人的肩关节有可能由工作人员、亲属及病人本人造成损伤。护士、治疗师、转送者及医生一定不要强拉病人的手臂来移动他。为检查关节活动范围的极限或目的在于维持或增加关节活动范围的被动运动，可能会损伤麻痹的肩关节周围的软组织。不应鼓励病人被动地活动患上肢，也不应让其做滑轮的运动。以上两种活动都没有考虑到正常盂肱关节的节律性，因此增加了肩关节区软组织损伤的可能性。,2不允许或不鼓励病