发热讲座翁广州会议

我医学生涯中的”发热待查”,复旦大学附属华山医院 翁心华,我的医学生涯发热待查兴趣的形成,对发热待查诊断模式的探索,50年来国外发热待查研究进展 我们早年的一些探索？ 不同诊断技术在FUO 诊断中的意义？标准化诊断流程设计 （计算机软件设计）,规范和统一发热待查的标准,经典发热待查的定义 发热持续3周以上，体温多次超过38.3，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。,国外发热待查定义的变迁3天住院或3次门诊,HIV抗体阳性病人：体温大于38.3超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500106 /L,体温大于38.3超过3天且培养阴性2天以上。老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。儿童FUO的诊断标准仍不统一。,国内，经典的FUO定义仍是最为适用的,高度重视病史的采集和分析,是否发热,热型,热程与热度,病史线索,？,伴随症状,部分与发热待查相关的病史线索,体格检查常是诊断的关键,应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征,颞动脉肿大颞动脉炎,结膜瘀点SBE,口腔溃疡/面部皮疹 SLE,出血点SBE,片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）,脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB,前列腺肿大前列腺炎,外周神经病变结节性多动脉炎,面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿,淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV,静脉插管败血症,恶液质TB、CAHIV系统性血管炎,肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌,局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤,皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病,科学判断实验检查的结果,熟悉并运用新技术、新设备重视创伤性检查的价值30%的发热待查病人以此明确病因既要重视又不盲从，应结合临床分析判断,Ibis T6000（PLEX-ID) universal sensor system,Expert Rev Mol Diagn. 2011,11(1):41,复旦大学病原微生物快速检测平台,患者，女性，反复发热5天入院急性发热，高热40辅助检查示白细胞、血小板显著下降WBC 0.83X 109/L，PLT 35X109/L尿蛋白+LDH 1141U/L, CPK 495U/L,予万古霉素+罗氏芬治疗无效病程第9天开始出现呼吸急促、血压下降、少尿当天夜间行血浆置换过程中死亡,菌种鉴定,美国Ibis 生物科学公司T5000 病原微生物检测,骨髓活检报告实体瘤（包括恶性淋巴瘤）骨髓侵犯,右耳前淋巴结活检淋巴结肉芽肿性炎，见凝固性坏死。,同一病人两个部位的病理结果,宽广的知识面，严谨的逻辑思维,结核性脑脓肿,肺部诺卡菌感染,皮肤型淋巴瘤,治疗前,治疗后,SLE皮疹,综合医院要充分利用MDT优势,病例：患者，男性，14岁主诉：左下颌痛10月，继以发热伴右大腿痛16月 2011年11月入院2009.9-2010.7：诊 断：下颌骨肿物、左颌下间隙感染、骨髓炎治 疗：左下颌骨病灶摘除术+4、5、6牙拔除术 先后2次左侧下颌骨病灶刮除术术后病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收,间断抗生素与地塞米松治疗治症状能暂时好转。,图1. 2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。,2010.7-2011.10,2010年7月底患者在无明显诱因下突发右侧大腿疼痛，疼痛难忍，呈持续性，伴有发热，体温最高39影像检查右股骨下段骨破坏，活检诊断为：骨髓炎治疗：行面动脉及右侧股动脉置管抗感染术，先后5次通过动脉导管使用美罗培南抗感染治疗症状反复，腿痛及发热无明显好转，骨破坏加重2011-9-27行右骨股骨髓炎扩创+抗生素人工骨植入+外固定支架外固定术术中组织培养：大肠弯曲菌。未见酵母样真菌先后予多种抗细菌药物（青霉素、头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、氟康唑、泰能、克拉霉素），解热镇痛药对症（DXM 3d）。发热无好转,诊治经过,发热伴骨质破坏已长达2年余，抗菌治疗的积极但病情仍在缓慢地进展，因此基本排除“慢性骨髓炎”组织多学科会诊，促使病理科专家再反复读片最终诊断,朗格汉斯细胞组织细胞增生症,C,经VLB 8mg d1+甲强龙40mg d1-8化疗后于2012年7月拆除外固定,目前患者已恢复正常上课，无发热骨痛等不适，可进行跑步、爬山等活动,表3 引起发热待查的疾病,FUO处理-糖皮质激素的运用,发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗,一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素,FUO处理-抗菌药物的使用,滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见,疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗,FUO处理-退热剂的应用,退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。 物理降温也可作为紧急降温措施,FUO处理-关于诊断性治疗,当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选