第二十章 便秘

肛 门 直 肠 疾 病 第二十章 便秘,河南中医学院第一临床医学院 外科学科 吴存亮,快出来！你在干吗？,粪便在肠腔内滞留过久、经常秘结不通、排便时间延长或有便意而排便困难者称为便秘。在慢性消化道症状中超过其他的消化道症状。在临床中因便秘而导致心、脑疾患的病人猝死或病情恶化者并不少见。,第一节 概 述,不信排不出来.,胃肠道通过时间测定结肠运行试验排粪造影盆底肌电图肛肠压力测定50ml 水囊逼出试验直肠顺应性检查结肠、直肠、肛管动力学检查,相关检查法,中华医学杂志编委会于1990年11月在北京顺义召开的便秘诊治标准研讨会上对便秘的概念暂定如下： 便秘不是一个病，而是多种疾病的一个症状，对不同的病人有不同的含义。,其中包括：（1）大便量太少，大便排出困难；（2）排便困难合并一些特殊症候群，如长期 用力排便（摒便）、 直肠胀感、下坠 感、便不尽感或需手法帮助排便；（3）7天内排便次数少于23次。,【病因】一、中医病因说 1、胃肠燥热 2、气机郁滞 3、气血两亏 4、阴邪凝结,便 秘,经济地位,教育程度,职业,健康状况,精神状况,种族,家族史,排便习惯,饮食习惯,6、内分泌异常及代谢性疾病： （1）甲状腺功能低下；（2）甲状腺功能亢进；（3）高血钙症；（4）低血钾症；（5）妊娠；（6）糖尿病；（7）垂体功能低下；（8）嗜铬细胞瘤；（9）原发或继发性脱水；（10）铅中毒；（11）老年人及营养障碍。,正常排便运动,粪便及时抵达直肠直肠壁正常的感觉功能肛门直肠抑制反射排便时的协调动作 直肠扩张 肛门内括约肌舒张 肛门外括约肌、耻骨直 肠肌 收缩腹壁、膈肌收缩,正常的排便功能,便秘的发生机制,排便时肛门直肠角的变化,排便时耻骨直肠肌活动示意图,分泌、消化和吸收功能,排便的过程,引起排便的神经反射,高级中枢对排便的控制,排便时的全身反应调节,排便后的全身反应调节,【症状】 排便间隔时间长，3-5天或7-8天排便一次 粪便干硬，如羊粪 似板栗或大块嵌塞 排便时间过长 15分钟或30分钟甚或60分钟 排便困难久蹲不出，须用开塞露，灌肠洗肠，或用手挖粪，便时大汗淋漓晕倒在地 。 不净感，排过还想排，总觉没排净，出口梗阻型便秘 （OOC)不净感最明显。,嗨！真是痛苦啊，如果有一天.,由于胃肠运动紊乱，可诉上腹饱胀不适、嗳气、反胃、恶心、腹痛、腹鸣、多屁等。 在痉挛性结肠便秘时，常有阵发性腹部疼痛。少数病例有骶尾部、臀部、大腿后侧隐痛与酸胀感觉。 慢性便秘特别是习惯用泻药或灌肠的患者，往往陈诉所谓毒血症状，如食欲减退、恶心、口苦、精神萎靡、头晕乏力、全身酸痛，甚至有轻度贫血与营养不良等表现。,【诊断】一、问诊 认真耐心地听取患者的主诉，收集详尽的病史和细致全面的体检仍是确定病因和部位诊断中最基本的而且重要的工作，患者既往史和现病史常可提供重要的诊断线索。,二、肛管直肠指检 （1）肛管的张力大小（2）直肠粘膜是否松弛（3）直肠前壁组织是否松弛并向前膨出阴道内（4）耻骨直肠肌活动情况,三、钡剂灌肠X线造影 可与由肠癌、巨结肠、乙状结肠过长、肠下垂、憩室、息肉等所引起的便秘相鉴别。,横结肠呈“U”冗长,四、结肠慢传输试验（Colonictransit time）,服标记物24小时后，标记物 位于升结肠及横结肠,服标记物48小时后，标记物位于乙状结肠,五、排粪造影 排粪造影是对排粪异常进行病因诊断的一种动静态结合的检查方法，是诊断功能性出口梗阻的重要手段。,直肠前突,耻骨直肠肌痉挛,六、肛肠压力测定（Anal Canal manometry） 肛肠压力测定是利用生理压力测定仪器检测肛管、直肠内的压力及直肠肛管内存在的某些生理反射来了解肛管直肠的功能状态。,七、盆底肌电图八、水囊排出试验（Expei ling Filled balloon fest）九、直肠感觉测定,【治疗】一、中药治疗（见肛裂章节）二、饮食、运动及西药治疗1、养成良好的排便习惯2、饮食：菌藻类：口蘑、冬菇、木耳、海带等。硬果类：花生米、核桃、瓜子等。水果类：香蕉、柠檬。根茎类：榨菜、竹笋、胡萝卜、芥菜、蒜等。花叶类：大白菜、菠菜、香菜、薤菜、芹菜、金 针菇等。,3、运动：经常锻炼身体，增加膈肌部位肌肉和腹 部肌肉的力量。4、润滑性泻剂：甘油或石腊油。5、稀释性泻剂：如乳果糖、山梨醇6、刺激性泻药：如双醋酚酊，酚酞果导片、番 泻叶、大黄7、灌肠导泻：温生理盐水100ml或肥皂水 100ml，,慢性便秘,长期使用刺激性泻剂,低血钾,肠蠕动减慢,肠道钾丢失,醛固酮分泌=KCL丢失,水钠潴留,肾脏氯化钾丢失,刺激性泻剂导致的恶性循环,水钠丢失,三、手术治疗 鉴于导致便秘的病因复杂，现将几种常用的需手术治疗的功能性出口梗阻所引起的便秘分节讨论如下，而诸如肿瘤、机械性肠梗阻以及全身性疾患（如糖尿病、低钾、甲亢、甲低）等导致的便秘不在此讨论。,导致功能性出口梗阻的常见原因之一。直肠前膨出的患者绝大多数为中老年经产妇，青年女性亦可见到，男性较少见。,第二节 直肠前膨出(直肠前突)（ectocele，c）,直肠前膨出,【病因】老年人全身组织松弛；多产妇；排便习惯不良；会阴部组织松弛；大便干燥过渡用力排便，粪便在直肠收缩运动 的推动下反复压迫直肠前壁，如同疝凹一样向 阴道方向膨出；肛管周围肌肉异常：如耻骨直肠肌综合征，内 括约肌失迟缓症，可能使导致直肠前膨出或加 重直肠前膨出的原因。所以，直肠前膨出常合 并有其他异常。如肠疝、内脏下垂、会阴下 降。,【症状】粪便排出困难，常常过度用力粪便方可排出会阴部坠痛和直肠胀痛。由于宿便性直肠慢性炎症和宿便性溃疡，部分 病人便中可有粘液或血液。部分患者常用手在肛门周围加压，甚至需用手 指深入阴道后壁协助粪便排出或用手指在直肠 内将粪便挤出。病史较长的直肠前膨出患者可出现全身乏力、 纳差、心悸、头晕、烦躁等症状。,【诊断】一、直肠指检 在肛管上方的直肠前壁可能触及一凹陷的薄弱区突向阴道，嘱患者作用力排便时，可觉薄弱区的阴道方向膨出更为显著。指诊可估计前膨出的深度。二、排粪造影 为诊断直肠前突出提供了可靠的影像学依据。利用录相可以发现随用力排便前膨出可逐渐加深，钡剂突出向阴道方向。,患者，女，39岁 直肠前突 排粪造影检查,排粪造影（静止）,排粪造影（提肛）,排粪造影（初排）,排粪造影（力排）,排粪造影（终了）,【治疗】 凡有症状的直肠前膨出均需治疗，一般先进行严格的保守治疗（保守治疗参见“便秘的治疗部分”）。无效后可采用手术治疗。手术治疗的原则是：修补加强直肠阴道隔的耻骨直肠肌前中线交叉纤维，消除直肠前壁的薄弱区。术后部分患者仍需辅以饮食疗法，养成良好的排便习惯，加强体育锻炼，以防直肠前膨出的复发。,1、经直肠切开直肠前壁粘膜加强中线交叉纤维进行修补的Sehapayak术：,2、Khubchandani术,3、经直肠闭式修补术（Bloick术）,4、经阴道切开阴道后壁粘膜修补术,5、改良Sehapayak氏术,耻骨直肠肌综合征是一种以耻骨直肠肌痉挛性肥大、增厚，导致出口处梗阻而产生顽固性便秘的一种疾病。其组织学改变为耻骨直肠肌纤维肥大部分肌细胞变性。因耻骨直肠肌有病理改变，所以保守治疗无效多需手术治疗。,第三节 耻骨直肠肌综合症,耻骨直肠肌,【病因】 目前确切病因尚不清楚，可能与局部炎症如骶前间隙脓肿、滥用泻药、盆底痉挛及长期忽视便意有关。另外医源性损伤，如不正确的痔手术及肛瘘手术后，亦可能是产生耻骨直肠肌综合征的原因。,【症状】 渐进性加重的排便困难是本病的主要特征，所以患本病的患者病史均较长。排粪时需多次过度用力粪便方可继续排出。并且粪便条变细，由于患者不能一次将粪便排净，致使患者一天内数次排便，而且每次排便时间明显延长，甚至可达12小时。排粪前后可有肛门及骶尾部酸痛不适，并有直肠下段重压感。,【诊断】 一、直肠指诊 二、内窥镜检查 三、肛管压力测定 四、水囊排出试验 五、耻骨直肠肌肌电图,患者，女，23岁，耻骨直肠肌痉挛 排粪造影检查,排粪造影（静止时）,排粪造影（提肛时）,排粪造影（初排时）,排粪造影（力排时）,排粪造影（排钡后）,【治疗】 由于较长时间的顽固性便秘，耻骨直肠肌有病理性改变，保守治疗无效，故以外科手术为主。目前国内外多数学者采用耻骨直肠肌全束部分切除术，,本病是由于在排便过程中内括约肌不能弛缓，导致直肠及肛管、内括约肌的神经肌肉运动功能失常，故命名为内括约肌失弛缓症。由于括约肌呈失弛缓状态，直肠无收缩运动，粪在直肠内淤滞，使直肠的顺应性明显地增高，收缩运动亦逐渐减弱，致使肛管上口以上的直肠发生囊样扩张，内括约肌亦逐渐肥厚。,第四节 内括约肌失弛缓症,【病因】目前病因尚不明了，可能与下列因素有关。一、长期抑制便意二、精神因素,【症状】 本病可发生于任何年龄，但以3050岁多见，女性较男性多见，其主要症状为无痛性粪便排出困难是本病突出表现，并无便意或便意淡漠。,【诊断】一、直肠指检二、排粪造影,三、内括约肌肌电图 四、胃肠通过时间测定 五、肛管压力测定 六、直肠最大耐受量（MTV）,【治疗】由于内括约肌失弛缓症不同病期的症状不尽相同，因此应以个体化治疗为原则，进行综合治疗。不要滥用泻剂，因长期服用泻剂可引起肠肌层神经原退行性变，同时还可导致钾的吸收障碍，加重内括约肌失弛缓。对本病的治疗除了一般的对便秘保守治疗外，可采用以下措施：一、精神治疗二、普鲁卡因保留灌肠三、手术治疗后位或侧位内括约肌全束部分切除术。,直肠子宫陷凹滑动性内疝是导致女性顽固性便秘的原因之一。检查时常发现患者肛管压力增高、直肠内压增高。 直肠周围以及直肠与骶骨之间的脂肪组织使直肠子宫陷凹加深，而形成一疝囊，小肠、乙状结肠可疝入其内，对直肠前壁产生压力。从直肠前壁传来的压力由于骶尾骨的阻力不能继续向后，致使直肠前壁沿着直肠后壁向下而将肛管上口封闭，而导致了一系列粪便排出困难，下坠等症状。,第五节 直肠子宫陷凹滑动性内疝,【病因】本病病因尚不明白，可能与下列因素有关； 一、不良的排便习惯 二、会阴部组织松驰 三、腹部压力增高 四、腹泻 五、解剖学因素,【症状】 直肠子宫陷凹滑动性内疝其主要症状为粪便排出困难，排便中断。因内疝不能脱出至肛门外，所以不被患者发现。由于内疝的严重程度不同，患者的症状也不尽相同。除排粪困难外，常伴有：排便困难：排便中断排不尽感，直肠胀感腹胀疼痛分泌物增多,【诊断】一、指诊（滑动性内疝试验）指诊时，直肠前壁饱满，让患者作用力排便动作，增加腹压，使内疝的底部降至最低位，指尖冲击感明显。当病人膝胸位时，做提肛运动次数，使内疝容物还纳回腹腔，嘱患者再次做咳嗽动作时，冲击感消失。此试验阳性者是直肠子宫陷凹滑动性内疝的一个佐证。二、直肠、乙状结肠镜检查部分患者可发现远端粘膜水肿、充血、粘膜增厚、松弛，甚至可发现溃疡面。,三、排粪造影度： 静息状态下陷凹的最低点距肛管上8cm 以上，力排及粘膜相陷凹的最低点距肛管上4cm 。度： 静息状态下同度，力排及粘膜相陷凹的最低点距肛管上24cm ，度： 静息状态下陷凹最低点距肛管上8cm ，力排及粘膜相陷凹最低点距肛管上2cm.,四、其他检查 上消化道造影、钡剂灌肠、肾盂造影、结肠运输试验,【治疗】一、体位复位法 让患者在膝胸位做提肛运动并收腹2050次，每日早晚可各做一次。膝胸位时可使内疝还