危重患者的血糖管理

危重患者的血糖管理,ICU-1 青远琴,大纲,血糖定义及正常值ICU应激性高血糖国内外相关研究和观点,诊断标准,临床表现,临床危害,发生机制,处理对策,血糖定义,定义：Glu即Glucose，通常指血液中的葡萄糖，是人体内各组织细胞活动所需的大部分能量来源。,正常值,ICU应激性高血糖,临床上重症患者常出现高血糖,即使既往没有糖代谢紊乱的基础病史,应激性高血糖亦非常普遍1。,危重患者血糖应激性升高， 不仅是疾病严重程度的标志之一，也是影响预后的一个重要因素2。,1赵学英,阙呈立,邓兰芬.ICU患者的血糖控制及护理进展J.中华护理杂志,2008,1(1):62-63.23 Van BG. Does tight blood glucose control during cardiacsurgery improve patient outcome J. Ann Intern Med, 2007,46(4): 307-308.,诊断标准,危重患者入院时测定两次及以上空腹血糖7.0mmol/L或随机血糖11.1 mmol/L，且无糖尿病病史，即可诊断为应激性高血糖1。,1 孙昀，耿小平 SICU 患者术后应激性高血糖的调控J肝胆外科杂志，2007，15( 2) :154 155,病理性高血糖,机体分解代谢增加,负氮平衡，糖耐量下降,创口愈合不良及感染率升高等,临床表现,发生机制,抗调节激素,胰岛素抵抗,细胞因子,营养支持,输注速度,药物、高龄,危害,影响内环境的稳定 酸中毒和代谢紊乱 细胞水肿、溶解和器官功能衰竭 脑外伤、高血压脑出血预后不良 影响机体免疫功能,血糖监测,1,2,3,4,5,胰岛素治疗,营养支持,处理低血糖,积极治疗原发病,对策,1,2,4,3,血糖监测,检测方式,患者,A、血液透析B、HCTC、低血压、休克和脱水,操作,A、选手指端两侧B、刺入23 mmC、自然流出呈绿豆大小即可,采血部位及方法,A、快速血糖仪B、静脉采血C、动脉血气D、CGMS,A、采血量不足或过多B、指根往指尖方向挤压C、手指不清洁，消毒液未干D、血糖试纸密码，质量,胰岛素治疗,皮下注射,连续静脉泵入,用量明显高于微量泵控制的用量，达到理想血糖的时间比微量泵控制组时间长1,目标：血糖水平维持在 3.9 10.0mmol/L监测次数：1次/30min1次/h 1次/2h 1次/4h 1次/8h。,1 廖浩，张萍，陈卓敏 创伤患者营养支持过程中胰岛素应用途径的观察J 中国实用护理杂志，2007，23( 11) :15 16,营养支持,1、肠内营养可促进肠道黏膜产生类胰岛素样激素释放。另外，一些氨基酸（精氨酸等）和一些胃肠激素（促胃液素等）也可刺激胰岛素的分泌。2、外科术后患者早期肠外营养是加重高血糖的一个危险因素，脂肪乳剂供能占非蛋白质热量的 30% 50% ，可起到控制血糖的作用。3、过高热量和营养底物摄入会加重机体负担，导致严重高血糖，所以肠内营养可使用改良的高脂、低碳水化合物配方的营养制剂。,症状常隐匿，各脏器功能进一步恶化，加重脑缺血、缺氧、脑水肿，发生不可逆的脑组织损害，促发脑卒中、心律失常、心肌梗死甚至死亡。,当血糖低于 3.5mmol / L，遵医嘱静脉注射 50% 葡萄糖注射液 40 ml，30 min 后复查血糖。,Glu2.8mmol/L严重2.2mmol/L,胃肠功能失调，肝肾功能低下及治疗过程中禁食，胰岛素应用不当及病情极其危重有关。,预防,低血糖,首先控制原发疾病，如修补脏器穿孔、引流脓肿、控制炎症等。控制原发病能减轻机体的应激程度，减少升糖激素如儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇的释放; 减少前列腺素、白三烯、等释放，有助于降低血糖; 剧烈疼痛和焦虑可引起应激激素的释放，引起胰岛素抵抗。,积极治疗原发病,Glucose control should be part of standard therapy in intensive care units (ICU) due to the proven association of hyperglycemia with increased morbidity and mortality1.,ICU血糖控制的重要性,1 Medizinische Universitt Wien, Wien, sterreich. Glucose control in the critically ill. Innovations and contemporary strategiesArticle in GermanAbteilung fr Gastroenterologie und Hepatologie, ICU 13H1, Univ. Klinik fr Innere Medizin III,血糖的控制应回归理性之路,2009 年 5 月，美国临床内分泌协会和美国糖尿病协会联合提出了适当控制住院患者高血糖水平的新指南。对于持续性高血糖的危重患者，在血糖阈值高于 10.0 mmol/L之前，就应开始进行胰岛素治疗。对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，建议血糖控制范围在 7.810.0 mmol/L为宜。为达到并维持控制危重患者的血糖，首选静脉输注胰岛素。有效的胰岛素输注计划应是安全、有效、低血糖发生率低的。为降低低血糖发生率、达到理想的血糖控制，对于静脉输注胰岛素患者频