急肾衰

急性肾功能衰竭的诊治思路,定义,急性肾衰竭（acute renal failure, ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧转坏，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸硷平衡紊乱。1992年我国肾病学界讨论规定，ARF时血清肌酐（SCr）值应每日上升4488mol/L（0.51.0mg/dl）。慢加急:急性肾衰竭发生在原有慢性肾病肾功能不全基础上,肌酐清除率较原水平又下降15%.,急性肾衰竭的分类,ARF分三大类：肾前性：系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导致的ARF，但是此时肾组织尚未发生器质性损害。肾后性：系指尿路梗阻引起的ARF。,肾性：系指各种肾脏组织病变导致的ARF。肾性ARF按主要病变部位又可分为六种：肾小管性ARF（如急性肾小管坏死），肾间质性ARF（如急性间质性肾炎），肾小球性ARF（如急进性肾炎或重症急性肾炎）及肾血管性ARF（包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎及韦格纳肉芽肿，及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等）。此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的ARF，但较少见。,ARF除病因诊断外还可进行分型，主要指肾实质性ARF。依尿量变化：少尿型（100ml24h) 非少尿型(400ml24h)；依据代谢情况： 高分解型：血尿素氮上升143mmol/ L /d ；血肌酐上17ummo/L / d,血钾上升大于12mmol/L 非高分解代谢型：不符合上述标准。高分解型ARF宜积极采用替代治疗，如连续替代治疗，动静脉血液滤过，而不宜选腹膜透析，这种分型有助于治疗方法的选择。,急性肾衰竭的诊断思路,良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提，ARF及其病因可参考下列思路进行诊断：（一）是不是急性肾衰竭？（二）是哪种急性肾衰竭？（三）急性肾衰竭的病因是什么？,（一）是不是急性肾衰竭？,如果一个病人在医师密切监护下，观察到肾功能迅速坏转，并达到ARF标准，则确诊毫无困难。但是，不少病人病史不清，无法判定既往有无肾脏病，而就诊时已肾衰竭，那么，此时肾衰竭是ARF或慢性肾衰竭（CRF）即需认真鉴别。,急慢肾衰鉴别方法,1. 临床资料有否夜尿多病史？夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。是否早期出现少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例唯到终末期（肌酐清除率10ml/min）才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。,是否出现贫血？CRF几乎均有贫血。肾小球性及肾血管性ARF多出现贫血，肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或仅轻度贫血， 因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质性ARF。虽有很大限局性，但仍有参考价值，不应忽略。,2. 影像学检查 双肾体积增大者多为ARF ：肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大； （肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别）CRF时双肾体积常缩小：肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化。注意有时ARF及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助，而必须依赖其它检查。,3实验室检查：指甲-头发肌酐检查：ARF：指甲（头发）肌酐正常而SCr明显增高者，CRF：指甲（头发）肌酐及SCr均增高者。具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检查结果，然后进行综合分析，不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，则必须进行肾活检病理检查。,病历分析,1.ARF时血清肌酐（SCr）值应每日上升4488mol/L（0.51.0mg/dl）。8月初体检时肌酐160 umol/L。2007年9月11日，患者因双肾结石伴感染，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗炎治疗，呋噻米利尿，阿托品缓解平滑肌痉挛，曲马多止痛治疗，用药3小时后出现恶心呕吐。9月12日查肾功示：Cr：757 umol/L,2. 临床资料有否夜尿多病史？无是否早期出现少尿？有是否出现贫血？11.61g/dl肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或仅轻度贫血,3. 影像学检查双肾体积增大者多为ARF ：肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大右肾体积增大者12*6.1*6.0（9.6*4.8*4.5）左肾体积缩小（8.3*3.9*3.7）结论：慢+急,（二）是哪种急性肾衰竭？,ARF确诊后，即应鉴别它是哪种ARF，是肾前性、肾后性或肾性？这三种ARF的治疗及预后十分不同，故鉴别非常重要,1. 是否肾前性ARF？ 肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流灌注不足而起引起的功能性肾衰竭。肾前性ARF有如下临床特点：具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）；病人尿量减少（不一定达到少尿），尿钠排泄减少（20mmol/L），尿比重增高（1.020），尿渗透压增高（500mOsm/L）；钠及尿素氮重吸收增加，故而产生上述实验室检查表现。, SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例。BUN增高更明显（当二者均以mg/dl做单位时，SCr:BUN 1:10）；病人尿少。肾脏血流灌注不足，即可导致肾小球滤过率减低，代谢产物体内蓄积；而且，肾脏缺血使原尿生成减少，原尿在肾小管中流速减慢，导致肾小管对水、钠重吸收相对增加而尿少.,长时间的肾脏缺血可使肾前性ARF发展成急性肾小管坏死（ATN），即从功能性ARF发展成器质性ARF，二者治疗方案及预后十分不同，因此，肾前性ARF常需与ATN鉴别。，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。补液试验：1小时内静脉点滴5%葡萄糖1000ml，观察两小时，若尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性ARF，若无明显增加则提示为ATN。速尿试验：补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿试验进一步鉴别。即静脉注射速尿200mg，观察两小时，同补液试验标准判断结果。,2. 是否肾后性ARF？,肾后性ARF是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增高，滤过压减少，从而肾小球滤过率显著下降，体内代谢产物潴留。肾后性ARF常有如下临床特点：有导致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。,临床上常突然出现无尿（每日尿量少于50100ml即称为无尿），部分病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，SCr及BUN迅速上升。影象学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。（若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者立即无尿，此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。）,肾后性ARF主要应与呈现无尿的肾性ARF鉴别，鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影象学表现存在。,3是哪种肾性ARF？,在肾前性及肾后性ARF均被除外后，肾性ARF即成立，此后即需进一步鉴别是哪种肾性ARF？常见的肾性ARF据病变部位可分为四种，即肾小管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性ARF。在临床表现上，肾小管性及肾间质性ARF有很多相似处，而肾小球性及肾血管性ARF也十分相似。,该两组ARF的鉴别要点如下：基础肾脏病病因：ATN及急性间质性肾炎（AIN）常有明确病因。ATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，AIN也常由药物过敏或感染引起。肾小球或肾血管性ARF多难找到明确病因。,肾衰竭发生速度： ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速（数小时至数天）发生肾衰竭， 肾小球性ARF（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性ARF（如肾脏小血管炎或微血管病）肾衰竭发生相对较慢，常需数周时间。 有专家甚至认为，我国肾病学界1992年规定的ARF诊断标准（SCr每日上升4488mol/L），只能适用于肾小管及肾间质性ARF诊断，对肾小球及肾血管性ARF，不能按此标准（SCr上升速度）苛求。,肾小管功能损害：AIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示诊断很有意义，而其它各种肾性ARF几无肾性尿糖出现。 98%葡萄糖在近曲小管的前半段吸收,尿蛋白排泄量：除了非甾类消炎药导致的AIN外（该类药在导致AIN的同时，也能诱发肾小球微小病变病，故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过3.5g/d），其它AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。而肾小球及肾血管性ARF病人，尿蛋白量常较多，其中不少病人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。,急性肾炎综合征表现：AIN及ATN病人并不呈现急性肾炎综合征，而肾小球性（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性（如肾脏小血管炎）ARF病人几乎均有典型急性肾炎综合征表现。上述各点可供临床鉴别考虑，确切的鉴别诊断仍需依赖肾穿刺病理检查。,病历分析是哪种急性肾衰竭？,1. 是否肾前性ARF？支持点：病人尿量减少 不支持点：无导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）；尿比重1.015 ；不增高（1.020）, 血清尿素氮（BUN）增高不明显SCr：1090 BUN 19.8 SCr:BUN 1:10,病历分析,2. 是否肾后性ARF？有导致尿路梗阻的因素存在结石影象学检查常见右侧肾盂积水，右侧肾盂扩张。不支持：患者无立即无尿，无双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张，右侧肾盂扩张不重,3是哪种肾性ARF？基础肾脏病病因：ATN及急性间质性肾炎（AIN）常有明确病因。ATN：用药物后发生 AIN由药物过敏或感染引起。无过敏和感染2 发病迅速 ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速（数小时至数天）发生肾衰竭， 肾小球性ARF慢,3无肾性尿糖：AIN常出现明显肾小管功能损害,（三）急性肾衰竭的病因是什么？,在明确ARF的性质（肾前性、肾后性或肾性）后，还应力求明确其致病病因，如此将有利于制定治疗措施及判断疾病预后。肾前性及肾后性ARF，若能明确病因并尽早去除，ARF常可自行恢复要明确ARF病因，除需认真进行临床分析及各项辅助检查（实验室及影像学等）外，在某些情况下（尤其是检查导致肾性ARF的基础疾病）仍必须依靠肾穿刺病理检查。,治疗,一、积极治疗原发病、去除病因。二、少尿期的治疗：早期可用速尿。保持液体平衡，一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为前一天液体总排出量（尿量加大便、呕吐、引流量）等加500ml （为不显性失水减去内生水量） 。饮食与营养。严格限制高钾食物及药物,注意钾平衡。少尿期高血钾是致死的主要原因。禁止输入陈旧库存血。在静点的葡萄糖溶液内加普通胰岛素，促进糖原合成使钾进入细胞内。应用10%葡萄糖酸钙1020ml静脉注射，可拮抗高钾对心肌毒性作用和纠正低钙血症。 纠正酸中毒。用5%碳酸氢钠溶液纠正代谢性酸中毒，又是纠正高血钾急救措施。 积极控制感染。血液净化疗法。 抢救急性肾功能衰竭最有效措施是采用透析疗法。,三、多尿期的治疗：头12天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测，尤其是钾的平衡。尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液；用量为尿量的1/32/3，并给予足够的热量及维生素，多尿期一周后肾功能逐渐恢复，饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，有利于机体恢复及肾细胞的修复与再生。多尿期要注意防止脱水，但补液量不要多，否则多尿期延长。多尿期内尤其要注意电解质紊乱，特别是低血钾。,四、恢复期的治疗：除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，注意营养，避免使用损害肾脏的药物。避免在恢复期手术及损伤，妇女应禁止妊娠，每12月定期复查肾功能。,急性肾衰的治疗中无需使用多巴胺.,美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学医学中心的John A. Kellum/Janine M. 汇集24项研究中1019例患者的资料，这些结果表明多巴胺对肾衰的发生或进展、死亡率以及需要透析的情况并无影响。虽然多巴胺在肾衰的预防或治疗中完全无效，但该药可能仍是一种相对安全的药物。”,中医急性肾功能衰竭的辨证,以热证、实证为多，后期可伤及正气，一般分为热邪炽盛、火毒瘀滞、湿热蕴结、邪陷心肝、内闭外脱、气阴亏损等证型。治疗以祛邪为主，适当佐以扶正，常用清热解毒、清营凉血、活血化瘀、开闭固脱、救阴敛阳、回阳救逆、益气养阴等法治疗。,(1)热毒炽盛：症见壮热不已，烦躁不安，心悸气喘，口干欲饮，头痛身痛，尿少黄赤，或者尿闭，舌质红，苔黄干，脉数。治宜清热泻火解毒。方选白虎汤合黄连解毒汤加减：石膏、知母、甘草、粳米、黄连、黄芩、黄柏、栀子。若发热重者，加紫雪散以清邪热；口渴甚者加石斛、花粉以清热生津止渴；小便短赤或尿血者加大小蓟、茅根、生地榆以清热利尿、凉血止血；腑实便秘者加大黄或调胃承气汤以清泻阳明邪热；吐衄、发斑者加生地、丹皮、玄参以凉血化斑。,(2)火毒瘀滞：症见高热，谵语，狂躁，干呕，腰痛，吐血衄血，咯血尿血，斑疹紫黑或鲜红，舌深绛紫暗，苔黄焦或芒刺遍起，脉细数。治宜清热解毒、泻火凉血、活血化瘀。方选清瘟败毒饮加减：石膏、生地、犀角、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、甘草、丹皮、鲜竹叶。若尿血较著者，加小蓟、茅根；神昏者加菖蒲、郁金以清心开窍；病重者，加用安宫牛黄丸。,(3)湿热蕴结：症见尿少尿闭，纳呆食少，恶心呕吐，胸闷腹胀，口中尿臭，头痛，发热，咽干，烦躁，严重者可神昏谵语，苔黄腻，脉滑数。治宜清热解