-癌痛治疗概论

癌痛及癌痛治疗概论,内容提要,癌症疼痛及控制现状癌痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则规范化癌痛治疗癌痛的药物治疗癌痛治疗的常见误区,癌症疼痛及控制现状,国际疼痛学会对疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答,摘自：International Association for the study of pain,什么是总疼痛（Total Pain),Dame Cicely Saunder首次提出总疼痛概念 CAPC手册完整定义：总疼痛是包括各种 对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素,理解总疼痛（Total Pain),躯体来源,非癌症疾病癌症,衰弱的症状治疗副作用,压抑,失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形,愤怒,官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效,忧虑,医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚,担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来,总疼痛,疼痛的机理,疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制,疼痛的分类-1,依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病,疼痛的分类-2,依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛,/pain/types.shtml,癌痛是慢性疼痛,癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关8.2%,由癌症本身引起78.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,癌症三阶梯止痛指导原则2002,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一,癌痛控制目标,癌症三阶梯止痛指导原则2002,WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态,疼痛控制日益受到重视,对疼痛生物医学的再认识，中国教育报2004.10.28,2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)欧盟确定2000年为疼痛年(2000EuropeAgainstPain)国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日” 2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(National PainAwarenessWeek) 2004年加拿大British Columbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(PainMonth) 中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周“,影响癌痛控制的主要障碍,医务工作者观念不正确，疼痛重视不够患者及家属教育不普及医药管理部门政策落实不到位，管理不合理,影响癌痛治疗的因素医务人员,不重视癌痛治疗癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法镇痛药物和辅助药物知识匮乏,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,影响癌痛治疗的因素患者及家属,缺乏癌痛治疗知识担心阿片类药物成瘾、不良反应等担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力不报告疼痛及不愿接受镇痛治疗误认为阿片类药物是吸毒，并放弃治疗不愿告诉医生止痛治疗无效认为疼痛需要忍受,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,影响癌痛治疗的因素药品供应及管理,品种不全，不能充分满足临床需要患者获取阿片类药物难费用高，难以承受长期治疗部分镇痛药未列入基本保险用药过度担心“成瘾”、滥用，忽视保障镇痛药物合理医疗用药,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,癌痛治疗的基本原则 WHO癌症三阶梯止痛原则,WHO三阶梯止痛原则回顾,1980年1980年1982年1984年1986年,WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则,癌症疼痛和姑息治疗在各国,1993年 英国Oxford大学教科书“姑息医学”出版，1998 年再版1994年 美国公共卫生署出版“癌症疼痛治疗临床实践指南”1996年 欧洲肿瘤学会“癌症疼痛手册”1997年 英国出版“Looking Forward to Cancer Pain Relief for All”1997年 澳大利亚出版“Palliative Care, A Guide for General Practitioners”,中国癌症疼痛和姑息治疗(1),1990年我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国1990年-1996年出版中文版“解除癌症疼痛”、“三阶梯止痛疗法的指导原则”举办培训班请美国、日本、欧洲等专家参加讲座吗啡生产量增加到100公斤以上在主要医院建立疼痛门诊中国癌症病人生活质量12项指标开始试点,中国癌症疼痛和姑息治疗(2),1997年至今医生、护士癌症疼痛知识调研第二次全国性癌症疼痛调查针灸和中药止痛的研究医学院开展癌症疼痛的教学,WHO三阶梯止痛原则正式出版：20年,1986年WHO正式出版了癌症止痛第一版，到2006年已出版20年在过去的20年中，WHO的三阶梯止痛疗法一直存在争议WHO三阶梯因简单明了而受到赞扬也因简略而受到批评,验证WHO癌痛指南的正确性：一项10年的前瞻性研究,2118名患者参加了这项前瞻研究，这属于疼痛服务和姑息治疗项目使用WHO指南140,478个治疗日一阶梯11二阶梯31三阶梯49其它日子脊髓腔内给药（2）和其它,验证WHO指南正确性的研究,一半的患者需要增加吗啡剂量37的患者需要辅助用药控制疼痛79的患者需要辅助用药减轻副作用42的患者接受了抗肿瘤治疗8 的患者接受了神经阻断5的患者接受了理疗3的患者接受了心理治疗3的患者接受了体表神经电刺激治疗,验证WHO指南正确性的研究,在第一周疼痛得到明显减轻（p0.001）整个治疗周期中得到良好疼痛控制的占76控制满意的占12缓解不足的占12在临终的日子，84的患者有轻中度疼痛，而10的患者不能给疼痛打分WHO各阶梯药物的镇痛都是有效的 Zech DF, Grond S, Lynch J, et al. Pain 1995; 63(1): 65-76,欧洲姑息治疗组织的疼痛和疼痛治疗情况,大多数使用常用药非阿片类非甾体抗炎药（26），扑热息痛（23）辅助用药皮质激素（39）三环类抗抑郁药 （11），加巴喷丁 ，卡巴咪嗪，二磷酸盐阿片类药物用于轻中度疼痛可待因，曲马多和右丙氧酚阿片类药物用于中度至重度疼痛吗啡（50），经皮芬太尼，羟考酮，美沙酮，二乙酰吗啡 ，氢吗啡酮 各国有很大的不同 Klepstad P, Kaasa S, Cherny N, Hanks G, de Commo F, Pall Med 2005 Sep;19(6);442-3,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药有天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”,口服给药,是主要的、首选给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,口服给药治疗癌痛的优势,简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高易于剂量调整患者依从性高，利于长期服药,WHO、EAPC推荐,口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量,三阶梯止痛方案的疗效,80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗,癌痛的规范化治疗 Good Pain Management,定义按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗原则早期、持续、有效地消除疼痛限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,疼痛评估的原则,相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,癌痛评估内容,疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(1),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(2),视觉模拟法(VAS、划线法)划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线,无痛,最痛,常见的两种方式将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(3),数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,0为无痛，1-3为轻度