癌痛护理教学

癌痛患者的用药及护理,南昌大学第二附属医院肿瘤科胡婷,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答，是躯体和心理的共同体验.,疼痛的定义：,疼痛的分类,急性疼痛： 多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用，如手术、创伤后疼痛等慢性疼痛： 多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响,罗爱伦，叶铁虎。将疼痛治疗推向一个新阶段,疼痛观念上的进步,1998WHO：消除疼痛是每个患者的权利，不能缓解的疼痛是不可接受的，因为疼痛是可以避免的，疼痛治疗是体现这种权利的一种方式.1999年第九届IASP：慢性疼痛不单纯是一种症状，而是一种疾病.2002年第十届IASP: 疼痛被列入第五大生命指征.,疼痛观念上的进步,1982年WHO成立了癌症疼痛治疗专家委员会并提出了三阶梯止痛疗法。 专家共识：通过提高对癌症疼痛的认识，利用现有的镇痛药物，可以使大多数的癌痛病人达到无痛。1983年硫酸吗啡控释片的上市将慢性疼痛的治疗带入了新的篇章。这些药物的血药浓度相对平稳，癌痛患者长期接受规范的治疗所致成瘾率低至可以忽略。,我国癌症现状,我国城市肿瘤死亡率136/10万，为居民死亡原因的首位现有癌症患者200多万每年新发患者160万癌症死亡人数近130万癌痛发生率62%30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛癌症死亡占全部死亡人口的百分率：发达国家：20% 发展中国家：18%,摘自：全国癌症止痛姑且息治疗培训班教材, 1998, 12: 117,癌痛,癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有很大不同。 （心理压力与恐惧、疼痛持续时间、疼痛的渐进性等）约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。,过去影响癌痛治疗的障碍,医务人员：缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，“吗啡恐惧症”患者：不愿报告疼痛，认为疼痛不可避免，也无法治疗，担心成瘾医药管理部门：对癌痛治疗重视不够，对医生控制药品管理过严，不保证临床需要,李同度：疼痛的药物治疗,10,全球吗啡用量(衡量疼痛治疗的重要指标之一）,1988-2007，吗啡的全球总生产量一直保持持续增长，1987-1991, 平均200吨/年增长至2007年的440吨。,中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！,11,我国疼痛治疗的现状,1994年SFDA发布了“麻醉药品由限量供应改为计划供应的管理规定”，从行政管理上减少了使用麻醉药品治疗癌症疼痛的限制，有力推动了癌症疼痛治疗在我国的发展。,中国医用吗啡用量趋势（千克）,12,如何提高癌痛治疗护理的水平？,提高医护人员的诊疗能力和重视度规范麻醉药品的管理强化对患者的宣教,疼痛是恶性肿瘤患者最常见症状之一，其不但使患者生活质量下降 （活动受限、食欲减退、睡眠受影响等）对患者的心理也会造成极大的 影响。 麻醉药品的使用在癌症疼痛的治疗中占据重要地位，尤其对晚期恶性 肿瘤患者，可缓解其因疼痛所带来的巨大痛苦，从而提高患者的生存质 量。那么：1.）如何评估癌症患者是否疼痛以及疼痛程度？ 2.）癌症患者止痛治疗原则及方案有哪些？ 3.）癌痛护理工作中的误区有哪些？ 4.）护士在控制癌痛中起着什么样的作用？ 5.）如何减轻止痛药的副作用及止痛的效果评价？,疼痛的评估癌痛控制的基础,以患者的主诉为依据，并如实记录不能依赖我们医护人员自己的主观判断根据患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度仅适用于急性疼痛的评估通过体检：以呼吸、心率加快，血压升高等改变来判断癌痛是错误的，因为许多慢性疼痛的患者，如果没有并发症，其生命体征并无明显改变,疼痛的评估原则,疼痛评估的内容,癌症疼痛的一般情况目前疼痛治疗对疼痛的缓解程度评估疼痛引起的心理情绪变化评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用，提供相应的信息和护理技术指导,评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度,患者报告疼痛情况,患者遵医嘱用止痛药情况,疼痛评估的方法,护士应根据患者的病情、神志、年龄、理解能力不同，选择不同的评估方法,疼痛评估的方法,数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（VRS）,轻度:疼痛可以忍受，睡眠不受干扰中度:疼痛明显，要求服用止痛剂重度:疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经 紊乱或被动体位,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,数字分析法NRS,轻度:疼痛可以忍受，睡眠不受干扰中度:疼痛明显，要求服用止痛剂重度:疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经 紊乱或被动体位,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,Wong-Baker 面部表情量表,癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000,选择评估工具,数字疼痛评估法（NRS法）：目前广泛用于临床因为：它直观简便，不受文化程度、性别、年龄的限制，容易被医护人员、患者及家属理解和使用视觉模拟法（VAS法）：临床上也较常使用脸部表情量表(Wong-Baker Faces)：适用于儿童和有智障的患者护士应根据患者的病情、神志、年龄、理解能力不同，选择不同的评估工具,癌症患者止痛治疗原则,口服给药按镇痛方案给药按时给药个体化给药注意具体细节,口服给药,是主要的给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,按照WHO癌症三阶梯止痛原则治疗癌痛,癌症患者镇痛方案,非阿片类药物 辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,常用非阿片类止痛药,常用弱阿片类止痛药,常用强阿片类止痛药,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效并且发生的副作 用最小，提高患者的生活质量,癌痛患者对于疼痛治疗的常见误区,有调查显示：只有12.74%的患者会主动报告疼痛。因为大多数患者认为“生病就是应该有痛”；“医生主要任务是给我治疗癌症”44.34%的患者认为用止痛药会“成瘾”，这也会影响他们主动报告疼痛30.61%的患者不了解癌痛知识；21.77%的患者知道所用止痛药药名；24.49%的患者是用了非药物措施缓解疼痛。这意味着患者有关癌痛的知识是非常有限的,癌症患者的疼痛状况调查及护理对策李漓，王兵等,癌痛护理工作中的误区,误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。,正确理解：无痛是人的基本权力。选择理想的药物并正确地使用，80以上的疼痛患者都可以无痛。疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。,癌痛护理工作中的误区,误区二：镇痛方案将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。,正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前题和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。,癌痛护理工作中的误区,误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。,正确理解：疼痛是一种主观的感受，因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。,癌痛护理工作中的误区,误区四：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。,正确理解：理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，全面提高病人的生活质量。,癌痛护理工作中的误区,误区五：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。,正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，这样可保证疼痛连续缓解。,癌痛护理工作中的误区,误区六：只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药物，使用时尽量要有限度。,正确理解： 当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药性出现快。,癌痛护理工作中的误区,误区七：使用非阿片类药物会更安全,正确理解：长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封顶效应。阿片类药物可以长期使用，无器官毒性，无封顶效应。口服吗啡的最大剂量:国外3500mg,国内2100mg,癌痛护理工作中的误区,误区八：阿片类药物的副反应大，用起来很麻烦,正确理解：副反应多出现于用药初期除便秘外，大多是暂时的、可耐受的对此进行积极的预防，可以减轻或避免非阿片类止痛药物也有不良反应,癌痛护理工作中的误区,误区九：肺部疾病的病人不能使用阿片类药物,正确理解：肺部疾病是外周性病变阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢作用，仅发生在过量用药,护士在成功控制癌痛中起着重要作用,贯穿癌痛治疗的始终,一些医院已将疼痛的评估表放入体温单，每天进行常规的定期评估,护士指导患者正确用药-（途径）,选择正确的给药途径：口服是首选给药途径，因为安全、方便、经济。在美国，口服给药占各种给药途径的80%直肠给药：适用于恶心呕吐不能进食的病人，不适于有肛门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者经皮肤给药：适用于患者不能口服的情况下掌握止痛药物应用的要点：即WHO三阶梯止痛原则：口服、按时、按阶梯、个体化和注意具体细节,疼痛护理,护士指导患者正确用药-（注意事项）,口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎，因为一旦捣碎药物会立即释放，起不到持续镇痛的作用按时给药是持续缓解癌痛的前提，要督促病人按时服药，如果病人没有执行，要及时向医生汇报；如有特殊原因中断服药，也要及时与医生联系有些病人疼痛不易控制，需要使用较大剂量的吗啡，应向病人或家属作必要的解释，提高病人的顺应性护士要了解各阶梯代表药物及主要副作用，包括药物过量的表现及解救方法对于应用阿片类药物最常出现的便秘不良反应，要教育患者接受预防性治疗,便秘,便秘是中晚期癌症患者常见的症状长期应用阿片类药物会导致和加重便秘症状当患者出现便秘后，除使用阿片类药物因素外，要仔细寻找药物之外引起便秘的其他原因应用阿片类药物的患者除了多进食高纤维含量食物外，在应用阿片类药物的同时，就要同时使用缓泻剂预防便秘,疼痛护理 减轻药物副作用,恶心、呕吐,在应用阿片类药物初期或增加剂量时，有些病人可能会出现恶心，严重的会出现呕吐，一般：3-7天可减轻和缓解当使用阿片类药物出现恶心、呕吐后，除常规的护理措施外，临床上常在服用阿片类药物开始数日内，合用止吐药，特别是对有高血压史和易出现呕吐的敏感病人,过度镇静,表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量， 增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导,尿潴留,发生率低于5%预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿,呼吸抑制,长期应用阿片类药物一般对呼吸抑制的副作用都能够产生耐受偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消药物的镇静作用时，才会出现呼吸抑制出现呼吸抑制时，谨慎使用拮抗剂纳络酮当呼吸次数8 次/分时，静脉缓慢推注纳络酮 （纳络酮0.4mg+10ml生理盐水，静脉慢推）,止痛效果的评价-1,疼痛的控制标准一：睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛疼痛的控制标准二：数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数 324小时内需要解救药物次数 3,止痛