GPM好病例郑琳

肺癌骨转移的疼痛治疗,台州市肿瘤医院，肿瘤放疗科，郑琳,患者基本情况及检查史,患者一般情况：患者, 男，43岁。主诉：右胸及后背部持续性胀痛1月余。体格检查：呼吸、血压、脉搏、体温正常。卡氏评分60分，中度贫血貌，右上肢外展受限，右胸壁压痛阳性，多个胸椎及右侧肩胛骨压痛、叩痛阳性（骨痛综合症）。既往有消化性溃疡出血病史。化验检查：血常规：HLb 86g/L,血小板计数 151*10E9/L,肝肾功能正常，大便隐血阴性。,患者基本情况及检查史,心肺CT：左肺下叶占位伴左肺门及纵隔多发淋巴结肿大，右肺上叶胸膜局限增厚伴片状影，Ca考虑，建议活检。,患者基本情况及检查史,气管镜刷片找到非小细胞癌细胞，考虑鳞癌。支气管镜病理报告：左主下段非小细胞性低分化癌（免疫组化倾向腺癌），EGFR未见突变。,患者基本情况及检查史,骨骼ECT（0096650）：T6、10、11椎体、L2-5椎体骨质代谢略活跃。,M1b,胸、腰椎MRI（0468107）：T11、12关节突异常信号伴强化，考虑转移。,患者基本情况及检查史,排除与肿瘤急诊相关的疼痛,内脏穿孔 (急腹症)骨折或承重骨骨折先兆 脑转移瘤 硬膜外转移 软脑膜转移与感染相关的疼痛,患者基本情况及检查史,入院诊断: 1.左肺腺癌右胸壁及多发骨转移（T3N2M1b期） 2.重度癌痛 3.中度贫血,疼痛评估,疼痛部位:右胸壁，后背部。 疼痛性质: 胀痛为主，束带样痛、放射样痛、跳痛。,疼痛评估,疼痛原因：由于机械性变形或化学介质释放，造成骨膜或骨内膜伤害性受体的激活，肿瘤浸润邻近的软组织，及压迫了神经根，且合并受刺激的肌肉痉挛。疼痛类型：伤害感受性疼痛合并神经病理性疼痛。当前疼痛强度：NRS评分7分。,疼痛评估,最近24小时疼痛强度：NRS评分最高8分，最低4分，平均5分，目前评分7分，患者在家频繁出现爆发痛，自行消炎痛栓塞肛解救，效果不佳。加重方式：静息痛，改变体位、咳嗽及活动时加重。既往治疗情况：口服曲马多缓释片0.1 q12h 1月余，联合一阶梯消炎痛栓塞肛止痛，无头晕、恶心、呕吐、消化道出血等不良反应，疼痛控制不佳，严重影响睡眠及胃纳，无辅助使用止痛药，无针对原发疾病进行治疗。,疼痛评估,肝肾功能：正常。心理精神情况：精神软，急性痛苦貌，有过自杀想法。家庭及社会支持情况：强烈要求医生给患者止痛。患者对舒适度和功能需求的目标：无痛睡眠。,剂量调整原则,根据既往止痛情况及疼痛强度确定初始滴定剂量,麻醉药品临床使用与规范化管理培训(卫生部培训教材)NCCN 2007,爆发痛处理剂量 ：前24小时阿片总量的10%20%,滴定过程6.9（第一天）,曲马多缓释片0.1 po q12h等量换算成奥施康定片相当于13mg po q12h，患者仍有重度疼痛，考虑增加滴定剂量50%-100%，予以奥施康定片20mg po q12h 滴定。骨转移所致伤害感受性疼痛合并神经病理性疼痛：辅助使用加巴喷丁片300mg po QN。详细告知患者本人及家属有关疼痛药物的用法及不良反应，表示知情、愿意使用止痛相关药物并签字，详见疼痛药物治疗知情同意书；同时对患者及家属进行详细宣教。,奥施康定片滴定依据,根据我国实行国情，利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下：1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选。2. 奥施康定片38%的即释成分，在1小时内释放和即释吗啡片的起效时间一样。3.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，属于515mg的剂量范围内。4.直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广大临床医生。,奥施康定剂量滴定的方法（第一步）,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,滴定过程 6.9（第一天）,滴定过程6.10（第二天）,6.10给予奥施康定40mg po q12h 辅助使用加巴喷丁片300mg po Bid。,滴定过程 6.10（第二天）,滴定过程6.11（第三天）,计算前24小时奥施康定总量为80mg，吗啡片60mg。6.11给予奥施康定60mg po q12h 辅助使用加巴喷丁片300mg po Tid。6.11、12NRS评分维持在0-3分，最近48h无爆发痛发生。,不良反应分析及处理,便秘 预防性使用果导片通便，但治疗3天后患者3天解一次大便，质硬，加用开塞露塞肛，效果不佳，患者诉腹胀明显，便秘持续存在，予以腹部平片示多个液气平面，考虑存在粪便嵌塞，予以灌肠解较多大便，之后加用乳果糖口服液通便，嘱其增加液体摄入，添加膳食纤维，适当锻炼身体。患者感恶心、无呕吐，预防性使用胃复安片口服止吐d1-5；向患者解释用药原因，并安慰患者。无嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等副作用。耐受性及依从性较好。,疼痛稳定时再次全面评估,疼痛强度：NRS评分最高3分，最低0分，平均1分，目前评分2分，最近48小时无爆发痛（6.11-12）。疼痛位置：右胸壁及后背部 。持续时间：偶发疼痛疼痛性质：胀痛躯体痛。加重方式：静息痛时无疼痛，改变体位及活动时稍加重。肝肾功能：正常。一般情况：精神可，胃纳可，睡眠可，心情开朗。家庭及社会支持情况：医患关系和谐，家属要求医生积极抗肿瘤治疗。,后续疼痛处理,6.12开始予以唑来磷酸针抗骨质破坏(28天一周期)。6.13定位开始予T10、T11及右胸壁软组织转移处调强放疗，DT：3000cGy/10F。,根据疼痛变化，药物剂量调整情况,根据疼痛变化，药物剂量调整情况,维持治疗,7.1之后患者奥施康定片10mg po q12h 维持治疗，休息时NRS评分维持在1-3分，高举右上肢时NRS评分4分，不能无痛活动。便秘：患者排便过程费力，时间延长，虽有便意而欲排不排，肛门坠胀。舒适度和功能需求的目标：顺畅排便、无痛活动。患者需在缓解疼痛与副作用之间获得满意的平衡，患者重度便秘，我们控制不良反应首先考虑，因此需更为谨慎的控制药物剂量，最大限度降低加重便秘风险，故加用通便药物，奥斯康定片不加量。,维持治疗及随访,出院告知：1、当您疼痛时，不要忍受疼痛，也不能自行调整止痛药物。2、忌食用酸辣、刺激性、腌制、油炸及辛辣食物，增加液体摄入，添加膳食纤维，适当锻炼身体。3、继续口服奥施康定片10mg每12小时1次，要保持大便通畅，如新出现疼痛、疼痛性质发生变化、现有药物不能缓解的疼痛、白天容易入睡且很难唤醒等情况，及时联系我科医生，医生办公室电话：86590223，护士站电话：86590162。4、电话随访：1次/周, 并记录在癌痛治疗病人随访本中。,患者目前情况,目前患者奥施康定片10mgq12h口服止痛，无痛睡眠、无痛休息，果导片、乳果糖口服液联合莫沙比利片通便，患者进行饮食调节，适当活动，大便自解通畅，无恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等副作用。精神可，胃纳可，睡眠可，二便无殊，体重增加2Kg，卡氏评分80分（勉强可进行正常活动，有一些症状或体征）。7.14在我院开始行化疗：培美曲塞针0.8+顺铂针40mgd1-3，过程顺利，针对肺腺癌进行病因治疗。,治疗体会 1,1、羟考酮能有效治疗重度癌痛，起始剂量可用20mgQ12H滴定，初始剂量根据疼痛程度决定。2、盐酸羟考酮控释片Q12H口服，副作用小、依从性好，除便秘外大部分副作用5-7天能耐受。3、注重止痛效果同时更注