癌痛如何规范化治疗

癌痛如何规范化治疗,1,全球每年有500万癌症患者遭受疼痛折磨！,癌症疼痛的现状,癌痛现状,约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的 患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛 最影响生活质量、患者最恐惧的的症状之一 顽固性疼痛会产生一系列不良的病理生理后果，包 括心动过速、高血压、心肌灌注不足、免疫功能障 碍、分解代谢加速等等 对患者的生理、心理和社会交往造成严重损害癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分,什么是疼痛？ - WHO 1999,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛永远是主观的感受。,第十届世界疼痛大会 2002,疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状疼痛已被列为人体第五大生命体征癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛患者说痛就是痛！,疼痛的分类,依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛,癌痛的原因,直接由肿瘤发展侵犯引起的（80） 癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移等由肿瘤治疗引起的（10） 手术后：手术切口疤痕，神经损伤，幻肢痛 化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病和肿瘤相关但不是直接引起的（8） 衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等和肿瘤无关的疼痛（2） 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,6.7%的病人是由两种以上的原因引起的,躯体因素,社会心理因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,让癌症患者免受疼痛的折磨，已经成为国家药品管理政策和医疗水平的标志之一,WHO把一个国家医用吗啡消耗量作为衡量这个国家癌痛控制状况的重要指标,WHO三阶梯止痛原则来历,1980年1982年1986年1990年,WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广,世界卫生组织三阶梯治疗原则,按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,WHO三阶梯止痛原则的执行情况,1999年对上海市76所各级医院的1415名医生进行的癌症疼痛治疗认识的调查研究结果,Ref: 许德凤等 ,上海市医生对癌症疼痛治疗认识的调查，中国肿瘤,2001;10(7):393-395,我国癌痛治疗的现状,多数地区癌痛治疗处于普及阶段,2,3,4,普遍存在止痛治疗不充分现象,临床医师对止痛药物认知不足，缺乏足够使用经验,开始重视个体化治疗，但缺乏可供参考的循证医学证据,影响疼痛治疗的障碍因素,患者及家属,医护人员,药品供应及管理,缺乏癌痛治疗知识 阿片“成瘾”恐惧 缺少社会及心理支持,忽视疼痛治疗 癌痛规范化治疗知识不足 阿片“成瘾”恐惧,阿片类镇痛药合理用药知识不足 阿片“成瘾”恐惧 阿片类镇痛药管制过严，供应不足,如何消除疼痛治疗障碍？如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？如何联合各方面力量来重视这一领域？如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？,我们需要搭建一个平台 所以我们创建癌痛规范化治疗示范病房,“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动,主办: 卫计委承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 （CSCO）协办：萌蒂（中国）制药有限公司,“癌痛规范化治疗示范病房”浙江创建活动,创建的范围、对象和时间,结合通知及卫生部“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的总体要求，至2013年底，拟在全省范围内创建不少于80个“癌痛规范化治疗示范病房”（以下简称“示范病房”），其中三级肿瘤专科医院和三级综合医院创建率达到100%，二级医院示范病房不少于30个。,基本评审原则,“评审一家、指导一家、合格一家、通过一家” 第一批评审 评审30家，通过27家，合格率90%第二批评审评审47家，通过44家，合格率93.6%,挂牌71家，三级59家，二级12家,第三批申报情况,两批检查中发现的亮点,多家创建单位医院，开发了麻醉处方电子化，方便临床麻醉药品使用，促进麻醉处方管理进一步规范化。,一些医院做到随访电子化，提高了患者随访率，保证治疗方案顺利执行,多家医院为了更好的让患者接受癌痛治疗，取消科室阿片类的药比，保证患者获得足量的镇痛药物,已经26家医院实施麻醉处方电子化,处方效果图,电子麻方带来的好处,在住院部，医生不用对住院的病人每天写重复信息，对有剂量调整的稍做修改，打印后签名即可，节省大量的工作时间在门诊，保存大量日常门诊处方、历史处方、病人的就诊记录，可以随时调用 对于非肿瘤专科或外科医生，电子处方减轻工作负担，解除以前由于麻烦而不愿开的顾虑 电子处方更方便修改，不会象手工处方因为写错字而经常作废电子处方更规范，符合GPM疼痛规范化治疗要求对于药剂科等药品处方管理部门，电子处方清晰，更方便管理，并能防止处方流弊,已经有4家医院开展随访系统电子化,开单步骤一：信息补充,开单步骤二：填写随访信息,开单步骤三：病历内容预览确认,门诊随访信息,有7家医院已经取消阿片类药比,规范化治疗要点,“癌痛规范化治疗示范病房”评审标准,44,评审标准内容,49,具体考察标准 （100分）,一.二.三.四.,医院示范病房组织落实情况1、组织机构 (2分)2、制度建立 (3分)3、管理评估 (2分)4、人员参与 (3分)科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗1、 组织管理 (10分)2、 疼痛评估 (16分)3、 癌痛规范化治疗 (43分)4、 患者教育 (4分)药剂管理1、 人员参与 (4分)2、 药品配备 (3分)3、 处方管理 (8分)麻醉科,(10分)(73分)(15分)(2分),50,查阅,一、医院示范病房组织落实情况(10分)1. 组织机构（2分）,(1) 院领导是否指定专人负责创建活动,成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的创建活动项目小组,座谈会,1分(完全符合1分不符合0分)文件记录、,1分(同上),(2) 建立良好协调机制，定期组织检查活动开展情况, 及时发现问题并整改，记录,标,准,评价方法,分 值,51,一、医院示范病房组织落实情况(10分)2. 制度建立（3分）,(1) 项目小组制订本院具体创建科室、,记录、座谈会,2分,实施方案，制定创建示范病房工 查阅文件 (完全符合2分,作管理制度(2) 示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系,不符合0分)1分(同上),标 准,评价方法,分 值,52,一、医院示范病房组织落实情况( 10分)3. 管理评估（2分）,查阅资料工作记录,原因分析、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病例质量等并记录(2) 积极配合各级评审工作,标 准(1) 医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、死亡病例,评价方法,分值1分,(完全符合1分不符合0分 )1分(同上)53,一、医院示范病房组织落实情况(10分)4. 人员参与（3分）,(1) 项目小组人员学习过相关创建活动,查阅文件记录问卷调查座谈会,1分,文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求(2) 相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示,(完全符合1分不符合0分)2分,标 准,评价方法,分值,范病房创建活动方案及相关要求54,未执行1分),二. 科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗（73分） 1. 组织管理（10分）,(1) 以科室主任为组长，成立创建小组，设置2名 现场抽查医、医师、3名护士负责癌痛评估与治疗工作 护各一名,2分(完全符合2分完全不符合0分),(2) 疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作,3分问卷调查 (完全符合3分实地考察 部分符合1-2分抽查2名医生 不符合0分),(3) 疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估 抽查2名护士和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作,标,准,评价方法,分值,2分(完全符合2分部分符合1分55,二. 科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗(73分） 1. 组织管理（10分）,标 准(4) 建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训（三级医院：300人次/年；二级医院：100人次/年）(5) 印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册,评价方法查阅文件记录实地考察,分 值2分(完全符合2分部分符合1分未执行0分)1分(完全符合1分不符合0分)56,科室示范病房组织落实情况（73分） - 2. 疼痛评估（16分）,40,二 . 科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗（73） 2. 疼痛评估（16分）,(3) 病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单,3分 (完全符合 3分 查病历10份 8份符合2分 6份符合1分 6份为0分),(4) 病床旁有疼痛评分表(5) 病房出院疼痛患者随访记录，随访率70%（一周以内）,实地考察,标,准,评价方法,分值,1分 （完全1分 不符合0分) 2分3名随访2分 ，2名1分，1名一下0分58,随机电话抽查3名出院患者，确认无随访,疼痛必须常规评估疼痛必须量化评估疼痛必须全面评估疼痛必须动态评估必须提供社会心理支持必须提供患者教育材料,癌痛规范化评估是前提,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,数字分级法（NRS）,面部表情疼痛评分量表,适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,主诉疼痛程度分级法（VRS）,科室示范病房组织落实情况（73分） - 3. 疼痛规范化治疗（43分）,46,为什么推荐口服给药,简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,权威指南推荐口服给药,为什么避免首选芬太尼贴剂？,不是口服首选起效慢不易调整剂量贴剂的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者,芬太尼贴剂的弊端出汗芬太尼贴剂脱落洗浴需要特别小心皮肤过敏红、肿、痒贴片上需要标记时间才记住的烦恼,NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用,贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响,芬太尼贴剂，只能用于“阿片类药物耐受”的情况，即：已用过口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考酮： 30 mg/日或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间2FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl,1.芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM,说明书芬太尼贴剂定位为二线用药,NCCN指南：明确指出芬太尼贴剂 不能用于未耐受患者,科室示范病房组织落实情况（73分） - 3. 疼痛规范化治疗（43分）,51,三阶梯止痛方案的疗效,可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。,科室示范病房组织落实情况（73分） - 3. 疼痛规范化治疗（43分）,53,为什么推荐按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,科室示范病房组织落实情况（73分） - 3. 疼痛规范化治疗（43分）,56,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。,非甾类药物有封顶效应即: 有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应所以如果疼痛继续加重, 需要换用或加用阿片类药物,NSAID镇痛剂量（天花板效应）,科室示范病房组织落实情况（73分） - 3. 疼痛规范化治疗（43分）,58,明确了哪些患者需要会诊，方便临床操作。,二 . 科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗（73分） 3. 疼痛规范化治疗（43分）,估并记录。出院癌痛患者随访率70%（出院后一周内的电话随访率）,范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评 查随访制度 （其中有否制度为2分,(9) 对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率 抽查门诊病95% 历,随访记录本 ， 随访率70%为3分随机选择3名 否则为0分）5分,(5份合格5分4份合格为4分3份合格3分3份以下合格0分),标 准(8) 建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规,评价方法,分值5分,61,阿片类药物的剂量滴定,药物剂量滴定的目的,迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量,短效阿片类药物的滴定-口服即释阿片（NCCN）,疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者*阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者,剂量增加50-100%,在初始24小时内按需给予当前有效剂量,如果23个剂量周期后，疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗,重复相同剂量,后续疼痛的处理和治疗,未使用过阿片类药物的患者*,阿片类药物耐受的患者*,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,给药60 分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,奥施康定的滴定方法,以缓释阿片药物为基础的滴定方法,直接启动口服缓控释阿片类药物 (吗啡或羟考酮) 和即释阿片类药物(prn)关于这种方法的讨论：每日使用56次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性患者对过度服药的认知(频繁服用好几片药物) 与依从性降低有关简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。,Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998Fincke et al.J Gen Intern Med 1998,If more than four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.,2011 ESMO指南提出：,如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。,EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南,阿片类药物滴定原则 吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定；用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。,EAPC-Lancet Oncol 2012, 13: e58,奥施康定滴定：奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定控制爆发痛更简单，实用，迅速。,滴定的方法,盐酸羟考酮缓释片作为滴定起始药物,疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,给予15mg口服即释吗啡(第二轮剂量增加50%-100%),2-4小时后再评估,给予10mg口服即释吗啡(第二轮开始重复相同剂量),未使用阿片类药物的患者,阿片类药物耐受的患者,初始剂量,计算前24小时所需总量，转换为等效的盐酸羟考酮缓释片，给予总量的10%,口服盐酸羟考酮缓释片10mg*1,给药60分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分46分,疼痛评分降至03,徐建国. 2012年5月10日.肿瘤 B5,12个剂量周期后进行后续疼痛的处理和治疗,后续疼痛的处理和治疗,后续剂量,初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约90%的患者仅需12轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）,阿片类药物的如何转换？几组重要数据,70,镇痛治疗和疼痛程度相关,重度疼痛（VAS 7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛。中度疼痛（VAS 4）：经阿片药滴定，在48小时内止痛。轻度疼痛（VAS 1）：酌情用阿片药或其他药物止痛。 已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成 吗啡或用于滴定的工具药。 Opioid Tolerance and Naive,剂量滴定需熟练掌握的数据（一）,剂量滴定需熟练掌握的数据（二）,口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=（1.52 ） : 1,剂量滴定需熟练掌握的数据（三）,吗啡的半衰期是3.54小时解救量（全天总量10%20%）芬太尼贴剂18h内残留50%静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估,羟考酮与芬太尼贴剂之间的剂量转换,1.2008 NCCN 成人癌痛临床实践指南,羟考酮是吗啡镇痛强度的1.5-2倍,疼痛评分710，考虑增量50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%,NCCN 24小时滴定原则,4,3,2,1,将计算出的每日剂量分次给药(如吗啡或羟考酮控释制剂每12小时用药一次，即分为2份),第一个24小时内充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予100%的等效镇痛剂量或加量25%,计算出新阿片类药物的等效剂量,计算有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量.,阿片类药物转换的原则,阿片类药物的转换原则,坚持口服首选原则，加量有效不换药,“剂量个体化” 是成功控制癌痛的关键,剂量个体化 WHO癌症三阶梯止痛原则之一,按阶梯给药口服给药按时给药剂量个体化注意具体细节,为什么要进行剂量个体化,止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按时服药,剂量不足,药品管理过严,副作用,费用太高,其它,许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,癌痛规范化治疗示范病房要求：,实施癌痛个体化治疗根据麻醉药品临床应用指导原则、WHO三阶 梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率75%。,