肺癌诊断与早期诊断思考

,肺癌诊断与早期诊断思考,一、概述,肺癌预后差, 5 年成活率14%,前列腺癌 93%肠癌 63%,为什么预后差?, 大部份病人在(80%)诊断时巳是晚,期, 晚期肺癌治疗效果不佳-进展缓慢,改善肺癌预后的方法, 戒烟, 准确诊断+分期+适当治疗, 期待发明对晚期肺癌更有效的治,疗方法, 早期诊断,二、肺癌准确诊断现状,1、肺癌的诊断流程,采集病史,体格检查,胸部X片和CT,痰脱落细胞检查,支 气 管 镜 检 查,细 针 穿 刺 活 检,肺癌的主要症状,由原发肿瘤引起,咳嗽咯血喘息胸闷消瘦,发热由肿瘤远道转移引起脑转移:头痛、眩晕、视力异常、单侧肢体无力骨转移:骨痛肝转移:厌食、肝肿、黄疸、腹水淋巴结转移:锁骨上淋巴结肿大,由肿瘤局部扩展引起胸痛:肺癌侵犯胸膜或肋骨呼吸困难:肿瘤压迫大气道吞咽困难:肿瘤压迫食管声音嘶哑:肿瘤压迫喉返神经,其他系统促性腺激素:男性乳房发育促肾上腺皮质激素样物质: 高血压、高尿糖、浮肿甲状旁腺样激素:高钙血症5-羟色胺:心动过速、腹泻、皮肤潮红,2、肺癌的胸部影像易于误读,医师读片水平存在差异；,胸片及CT的技术缺陷如对隐蔽区及中央型肺癌有时难以发现；,也要警惕良性病变误诊为肺癌的可能性,男，52岁，废品收购员。因“间断咳嗽、胸痛、低热半月余” 入院，PET-CT诊断：PET-CT提示两肺多发结节、纵膈及左肾上腺结节状FDG高摄取，考虑恶性病变，右肺小肺癌伴肺内、纵隔淋巴结及左肾上腺转移可能性大；,病理结果提示Wegener肉芽肿可能，随后加用强的松30mg/d治疗，用药后患者体温渐降至正常，咳嗽症状较前明显好转。2周复查胸部CT，病灶较前明显吸收,三、如何早期诊断肺癌？, 用诊断技术或手段从无症状人群找出患者并通,过早期干预使他们得益,1、螺旋CT检查,CT能看到什么?, GGO (非实性): 磨砂玻璃样., 混合性(部分实性): 结节含有GGO和实,性组织两部分, 实性结节(软组织): 结节内难于见到支,气管血管的征象,低剂量CT筛查减少肺癌死亡率：NLST研究 国家肺癌筛查研究（National Lung Screening Trial, NLST）由美国国立癌症机构（National Cancer Institute, NCI），美国癌症治疗诊断、癌症影像项目申办。 从2002年8月到2004年4月，共入组了53454个高危患者，筛查从2002年8月持续到2007年9月。随访截至2009年12月31日。 入组患者的特征要求（高危患者的定义）：,5574岁至少30包年的吸烟史；如果是过去吸烟者，戒烟时间少于15年, 不能入组的条件：,如果以前曾诊断为肺癌最近18个月内曾接受胸部 CT 检查,咯血最近1年不明原因体重下降 6.5 公斤,2011 WCLC M26NEJM Jun 29, 2011,所有患者3次筛查结果低剂量CT的阳性结果比例比胸片的阳性结果的比例高由于一些怀疑肺癌的病灶在T2 时若还是稳定，则被归入“小异常”，所以T2的阳性结,果比例比T0,T1明显降低,2011 WCLC M26NEJM Jun 29, 2011, RR（rate ratio）值1.13（ 95CI: 1.031.23）,确诊为肺癌的患者, 低剂量CT组确诊肺癌1060人，相当于每10万人中确诊645人, 胸片组确诊肺癌941人，相当于每10万人中确诊572人 2011 WCLC M26,NEJM Jun 29, 2011,低剂量CT,的肺癌发现率比胸片高, 低剂量CT组死于肺癌的患者为247人/10万人 胸片组死于肺癌的患,者为309人/10万人, 相当于低剂量CT组的,肺癌死亡率相对减少了,20（95CI:,6.8%26.7%, p=0.004）,发现肺癌的人数,死于肺癌的人数,2011 WCLC M26,NEJM Jun 29, 2011,分析与解读, 低剂量胸部CT作为一种筛查手段，可减少肺癌,的死亡率, 以往都以胸片最为常规的筛查手段，但本研究的结果提示，对于肺癌的高危患者，用低剂量胸部CT作为一年一次的筛查，可增加肺癌的检出率、减少肺癌的死亡率。而且筛查所带来的安全性也在可接受和可控的范围内。,提 示, LDCT肺癌筛查尘埃落定, 国际肺癌研究会主席David Gandara总结说：肺癌筛查导致肺癌死亡率下降是一个神奇的结果，现在是推广筛查的时候了。, 对于55-74岁、吸烟指数为600年支人群来说，应该与呼吸内科医师探讨进行低剂量螺旋CT进行筛查问题，而本研究结果也应该成为在座各位带回各自国家的有益信息。,Cancer Res 1996,2、痰作为筛查的手段:科罗拉多经验 在有慢阻肺的曾吸烟者中 1.2%有原位癌及 0.6% 有一期肺癌 24%发现中至重度异型增生.*细胞筛查筛查宫颈癌:0.3%,乳房X线照相筛查乳腺癌:0.8%,3、普通支气管镜,咳嗽、咯血半月来诊，支气管镜活检示鳞癌T1N0M0,4、荧光支气管镜,荧光,Fluorescence,Excitation,Fluorescence,Excitation,Fluorescence,自发荧光衰减机制随上皮细胞增厚而衰减Excitation,激发随血流增加而衰减,例1.张XX66岁咯血来诊，胸部CT示右上肺支扩,表2,WLB与AFB组患者组织学和（或）细胞学检查结果n(%),病理检查结果,WLB(n=447),AFB(n=463),P值,肺癌原位癌,14217,(31.8)(3.8),21235,(45.8)(7.6),0.0000.015,不典型增生,0.010,轻度中度,重度,15821,(3.4)(1.8)(4.7),211437,(4.5)(3.0)(8.0),0.8070.5250.295,真菌感染结核炎症未见异常,51877144,(1.1)(4.0)(17.2)(32.2),6156855,(1.3)(3.2)(14.7)(11.9),对年龄=40岁且累积吸烟超过20包-年的341例患者进行筛查158例没有留痰,71例痰液检查正常,110例痰液检查示非典型细胞,2例痰标本不理想但拒绝再留,183例留痰做细胞学检查181例做细胞学检查,85例行纤维支气管检查,25例没行纤支镜检查,对以上181例患者随访3.5年（期间有8例失去联系）,香港研究经验,痰查示非典型细胞（110例）,行纤支镜检查（85例）, 7例经筛查确诊肺癌（其中6例是早期肺癌）, 1例在随访51个月后确诊为腺癌（IIIB期）,没行纤支镜检查的25例, 1例在随访26个月后确诊为IV期鳞癌,Lung Cancer 2008 epub,痰液检查正常组, 4 例在随访中发现肺癌。, 其中至少3例是晚期，余1例拒绝进一步检查 3例确诊为腺癌，第4例(出现肺内和脑转移)未,能行组织学诊断（拒绝进一步检查）,Lung Cancer 2008 epub,传统痰查细胞学检查有多好？, 经痰细胞学检查，无鳞癌病人漏诊。 对于腺癌患者最少有3例漏诊。,Lung Cancer 2008 epub,普通支气管镜和自发荧光气管镜检查比较 7例患者共发现9处癌浸润 5处癌浸润在普通和自发荧光气管镜检查下均有异常。,2处癌浸润只在白光气管镜检查下发现。2处癌浸润只在荧光气管镜检查下发现。Lung Cancer 2008 epub,分期的改变, 没行支气镜检查， 20-25% 肺癌患者确诊为早,期。, 从该研究中， 普通支气管镜检查46.2% 肺癌,患者确诊为早期。, 经自发荧光气管镜检查确诊为肺癌的患者中有,86% 是早期病人。,Lung Cancer 2008 epub,温哥华的研究,AJRCCM