癌痛的临床处理

,宁波第一医院肿瘤放化疗科,癌痛的临床处理,第一步 癌痛的评估,病房主要观察目前NRS评分，疼痛的性质门诊主要关心过去24小时的平均分,第二步 癌痛的患者分类,阿片类药物耐受患者:美国FDA规定：已经按时服用阿片类药物至少1周以上，且每日总量至少口服吗啡60mg,羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg，羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛，其剂量至少为25 ug/h。 阿片类药物未耐受患者：不能满足以上持续止痛时间及剂量要求的。,第三步 阿片滴定,指征：未满意控制的中重度癌痛目的：快速获知满意疼痛的日阿片量评价标准：滴定的持续时间和镇痛效果,阿片类药物互换,吗啡口服：皮下(静脉）=3：1硫酸吗啡缓释片(美施康定）：羟考酮缓释片（奥施康定）=1.5:1或2:1芬太尼贴剂（4.2mg)=吗啡 60mg/日羟考酮缓释片其中速效成分为38%，比如10mg的羟考酮缓释片换算成即释吗啡大概为10*3.8*（1.5或2）=5.7或7.6左右,阿片滴定的疼痛评估时间,静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估,阿片未耐受患者的阿片滴定,口服给药滴定,静脉给药滴定,阿片未耐受患者的阿片滴定,滴定结束后计算过去的24小时总吗啡量 如果换算成硫酸吗啡缓释片就是：每次量：24小时总量除以2，12小时一次如果换算成羟考酮缓释片就是：每次量：24小时总量除以2后再除2或1.5，12小时一次,案例 1,患者 男性，因肺癌术后半年，胸骨及腰背部痛10天，外院ECT：多发骨转移考虑， CT：纵膈淋巴结及后腹膜淋巴结转移于2014年1月12日早上8点入住我科，自己曾自服“芬必得”。入院后疼痛评估，患者过去24小时疼痛NRS评分最高分8分，最低分4,为持续性胀痛，患者疼痛不能入睡，目前患者疼痛评分NRS评分为7分。,案例1,入院后开始阿片药物滴定，8点予以10mg 吗啡口服，1小时后NRS评分6分，9点再予以吗啡10mg ,1小时后疼痛NRS评分2分，14点30分再次出现疼痛，NRS评分为5分，再次予以吗啡10mg ，1小时后评分仍为5分，予以加量至吗啡15mg ，1小时后评分1分，晚21点患者再次疼痛NRS评分5分，予以当前有效剂量吗啡15mg，1小时后NRS评分2分，至第二天8点未发生3分以上疼痛。第二天8点换算成阿片类缓释片，患者有腰椎转移，考虑伴发神经病理性疼痛，24小时吗啡总量：10+10+10+15+15=60mg换算成羟考酮缓释片60/2/2=15mg 每隔12小时一次口服，长期医嘱。患者第二天晚22点10分出现疼痛1次，NRS评分4分，予以过去24小时吗啡量60mg的10%-20%量，取10mg吗啡 控制疼痛。患者至第三天早上8点未发生疼痛，考虑爆发痛1次，继续原来缓释剂量处理，未加量，检查准备局部放疗及其他的治疗。,阿片耐受患者的阿片滴定,口服给药滴定,静脉给药滴定,阿片耐受患者的阿片滴定,滴定结束后计算过去的24小时吗啡量+原来每日使用的基础量总剂量如果换算成硫酸吗啡缓释片就是：每次量：总剂量除以2，12小时一次如果换算成羟考酮缓释片就是：每次量：总剂量除以2后再除2或1.5，12小时一次,案例2,患者 男性，因膀胱癌术后3年，后背部酸痛3月，加重1周于2014年4月21日16点入院，近3月患者一直芬太尼贴剂贴背部，近1周加量至16.8mg,入院前全腹部加盆腔CT：发现后腹膜及盆腔淋巴结转移。入院疼痛评估：患者为阿片类药物耐受患者，患者过去24小时NRS评分最高分6分，最低分3分，目前患者疼痛NRS评分为5分，为持续性酸痛，临床考虑为伤害感受性疼痛，患者肿瘤压迫腹膜后腹腔干神经丛，考虑伴发神经病理性疼痛。,案例2,根据患者的芬太尼贴剂16.8mg换算成吗啡剂量共240mg,换成羟考酮缓释片60mg q12h,PO 入院后予以阿片类药物滴定，16点予以口服吗啡30mg 1小时后评分2分，羟考酮缓释片60mg q12h,PO 长期医嘱，22点患者出现疼痛NRS评分5分，再次予以吗啡片30mg口服，1小时后评分4分，再次予以吗啡片30mg 口服，1小时后评分1分，第二天早上8点25分再次疼痛NRS评分4分，予以30mg,1小时后疼痛评分2分，下午15点45分疼痛NRS评分4分，予以30mg,1小时后疼痛评分1分，患者在18点30分疼痛NRS评分4分，予以30mg,1小时后疼痛评分1分，为给药方便，延迟滴定到晚19点至第二天晚上19点患者过去24小时即释吗啡量150mg加上基础量240mg共用吗啡量390mg,约羟考酮剂量100mg q12h,PO,2013年NCCN：爆发痛治疗,1.突发痛（incident pain）：也称诱发痛，疼痛由特殊活动或事件引发,事先给予短效阿片类药物,2.剂量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端,增加按时给药阿片剂量或频率,3.未控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制,调整按时阿片类药物剂量,爆发痛,爆发痛解救剂量,爆发痛的解救剂量为患者前24小时所使用的阿片类药物的总和的1020%（即释吗啡）如果爆发痛次数大于等于3次，下一个24小时，要根据爆发痛处理总量加量,爆发痛的处理剂量,阿片类镇痛药减量,吗啡日用药剂量 30-60mg 可随时停药。长期大剂量用药者，需逐渐减量停药： 最初两天减量25%-50%，之后每2天减量25%，直到日用量减量至30-60mg。,癌痛的评估,门诊主要关心过去24小时的平均分,门诊或无条件滴定的处理建议,疼痛评分710，考虑增50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量10%25%,当患者24小时爆发痛次数超过2次,阿片类药物不良反应处理,阿片类药物请同时处