人工气道管理

2017/12/24,pumch sunhong,1,危重病人的气道管理,房县人民医院急诊科,2017/12/24,pumch sunhong,2,气道管理,气道管理是关系到危重病人救治成功的重要措施之一气道管理不善会直接导致病人的窒息甚至死亡,2017/12/24,pumch sunhong,3,危重病人救治程序,A-airway 建立气道B-breathing 维持呼吸C-circulation 维持循环D-drug 药物疗法E-evaluations 病情评估,2017/12/24,pumch sunhong,4,建立人工气道的主要目的,预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐 物和口鼻腔分泌物的误吸入肺 便于呼吸道分泌物的吸引清除为机械通气提供一封闭的通道,2017/12/24,pumch sunhong,5,呼吸道梗阻的常见原因-上呼吸道,舌后坠 异物梗塞 分泌物梗塞 喉痉挛 咽喉水肿,2017/12/24,pumch sunhong,6,呼吸道梗阻的常见原因-下呼吸道,咳嗽反射消失 异物梗塞 分泌物梗塞 出血 肺炎 肿瘤 慢性阻塞性肺疾病 支气管痉挛,2017/12/24,pumch sunhong,7,人工气道,简易人工气道：口咽、鼻咽通气管气管内插管（经口、经鼻） 气管切开置管环甲膜穿刺置管,2017/12/24,pumch sunhong,8,人工气道的特点-简易人工气道,由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块或异物等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不适于气管内插管，更不必做气管切开,2017/12/24,pumch sunhong,9,人工气道的特点-简易人工气道,口咽通气管易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤,2017/12/24,pumch sunhong,10,人工气道的特点-简易人工气道,鼻咽通气管利于口腔护理,无恶心、呕吐 病人耐受较好，避免损伤舌牙鼻粘膜溃疡坏死导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用,2017/12/24,pumch sunhong,11,人工气道的特点-经口气管插管,操作简单，可在紧急情况下置入导管可置入相对较粗的导管，吸痰较容易并发症较少导管固定不安全，易移位、脱出(面肌及舌)清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适 口腔护理困难影响吞咽功能，不能经口进食气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通,2017/12/24,pumch sunhong,12,人工气道的特点-经鼻气管插管,易于固定且相对安全病人多能耐受易于口腔护理不会发生病人咬住气管插管的危险操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管并发症相对较多,2017/12/24,pumch sunhong,13,经鼻气管插管,2017/12/24,pumch sunhong,14,人工气道的特点-气管切开置管,易于固定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流,2017/12/24,pumch sunhong,15,人工气道的特点-气管切开置管,操作复杂,创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多出血、皮下气肿或纵膈气肿气胸、切口感染,2017/12/24,pumch sunhong,16,环甲膜穿刺置管,紧急情况插管困难会厌水肿颈椎损伤引起呼吸道受损者咽喉骨折,2017/12/24,pumch sunhong,17,人工气道对病人的不良影响,干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏抑制了正常的咳嗽反射影响病人的语言交流，导致沟通障碍病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制,2017/12/24,pumch sunhong,18,人工气道的管理目标,维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症,2017/12/24,pumch sunhong,19,人工气道的管理 预防意外拔管,无拔管指征患者的人工气道意外脱出 病人烦躁或意识不清而自主拔管 固定不当 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉 气管切开导管过短,2017/12/24,pumch sunhong,20,人工气道的管理 预防意外拔管,安全固定气管插管的固定方法1 如图所示，AB固定在病人颜面部，CD将牙垫与气管插管固定在一起AB CD,2017/12/24,pumch sunhong,21,人工气道的管理 预防意外拔管,安全固定气管插管的固定方法2 将长约25寸，宽约1寸的胶布，放置病人下，再取一段胶布贴于颈下胶布上，使胶布不至于粘连病人的头发。将胶布的两端撕成两半，以左右上下交叉的方法将气管插管和牙垫固定好,2017/12/24,pumch sunhong,22,人工气道的管理 预防意外拔管,安全固定气管切开导管的固定方法 固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度 固定带切忌用绷带,2017/12/24,pumch sunhong,23,人工气道的管理 预防意外拔管,避免危险隐患每日检查并及时更换固定用胶布和固定带留取痰标本，有利于痰液性质的观察保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度每日检查气管插管的深度对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束呼吸机管道不宜固定过牢操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下,2017/12/24,pumch sunhong,24,人工气道的管理气道温湿化管理,目 的替代上呼吸道的温、湿化功能,2017/12/24,pumch sunhong,25,人工气道的管理气道温湿化管理,温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻) 湿化器或蒸汽发生器湿化 雾化器雾化吸入 气道内注入或滴入生理盐水,2017/12/24,pumch sunhong,26,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,导致原因 人工气道的建立解除了上呼吸道的防御机能 病人呼吸道清洁机能受到抑制 医源性污染,2017/12/24,pumch sunhong,27,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,预防措施无菌操作安全并彻底清除气道内的分泌物细致的口腔护理预防医源性污染,2017/12/24,pumch sunhong,28,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,无 菌 操 作一次性吸痰二人操作密闭式吸痰,2017/12/24,pumch sunhong,29,封闭吸痰装置封闭吸痰装置,带深度标记的双密度可更换吸痰管,滴注/灌洗接口,通路转向阀,保护套,保护帽,双向旋转弯管接头,带安全盖的负压吸引控制阀,2017/12/24,pumch sunhong,30,接负压,接呼吸机,人工气道,2017/12/24,pumch sunhong,31,2017/12/24,pumch sunhong,32,2017/12/24,pumch sunhong,33,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,吸痰的意义 清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积保持呼吸道通畅，减小气道阻力防止分泌物干结、脱落而阻塞气道留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性,2017/12/24,pumch sunhong,34,2017/12/24,pumch sunhong,35,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,胸部物理治疗目 的防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除,2017/12/24,pumch sunhong,36,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,胸部物理治疗的主要方法(不专业)体位引流胸部叩击 胸部震颤(排痰机)刺激咳嗽,2017/12/24,pumch sunhong,37,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,体 位 引 流 体位有多种，以所要引流的肺叶而定，将所要引流的肺叶抬高 目的是利用重力作用，促进肺部分泌物的流动，有利于分泌物的排出,2017/12/24,pumch sunhong,38,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,胸 部 叩 击 双手手指并拢，手掌呈杯状，保持手指弯曲，拇指紧靠食指，双手有节奏的交替扣击胸部要引流的部位。 为达到效果，必须在你的手和患者表皮之间存留空气。目的是利用机械性的拍打方法，使黏附于支气管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出,2017/12/24,pumch sunhong,39,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,胸部震颤 手平放在患者胸部要引流的部位，手指伸直并拢，肩部和手掌快速、小幅度的颤动，震颤频率可高达200次以上。主要是促进痰液活动和清除 排痰机-通过深层振荡将痰液粉碎并协助排入大气道,2017/12/24,pumch sunhong,40,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,刺激咳嗽充分雾化湿化雾化吸入气道冲洗,2017/12/24,pumch sunhong,41,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,预防医源性污染 呼吸治疗管路及装置要固定使用 呼吸机和雾化管道应定期更换、消毒 呼吸治疗装置消毒后应保持干燥，并 包装完整，保持密闭性及外层的清洁,2017/12/24,pumch sunhong,42,2017/12/24,pumch sunhong,43,人工气道的管理预防人工气道梗阻,人工气道管理中最为严重的临床急症常常威胁病人生命,2017/12/24,pumch sunhong,44,导管扭曲原因：头颈部过度活动，呼吸机管道牵拉等处理：调整头颈部位置并重新固定呼吸机管道,人工气道的管理预防人工气道梗阻,2017/12/24,pumch sunhong,45,人工气道的管理预防人工气道梗阻,气囊疝出而嵌顿导管远端开原因：头颈部位置改变或导管位置改变，气囊 充气过多或气囊偏囊，气管导管使用时 间过长等处理：将气囊气体抽出，再重新慢慢充气,2017/12/24,pumch sunhong,46,人工气道的管理预防人工气道梗阻,气囊嵌顿导管远端开口气囊充气不足,2017/12/24,pumch sunhong,47,人工气道的管理预防人工气道梗阻,痰栓或异物阻塞导管原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工 气道处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将 痰栓或异物吸出紧急处理:应立即拔除气管内插管或气管切 开导管，然后重新建立人工气道,2017/12/24,pumch sunhong,48,人工气道的管理气囊套囊问题,高容量低压气囊理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气 量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注 临床上应选择“最小封闭容积”和“最小封闭压力”可使用气囊压力计测量气囊压力，最高不可超过18mmHg(25cmH2O),2017/12/24,pumch sunhong,49,人工气道的管理气囊套囊问题,可使用气囊压力计或其它方法测量气囊压力，最高不超18mmHg(25cmH2O)非机械通气时，要定时充气放气气囊放气前，必须清除气囊上滞留物,2017/12/24,pumch sunhong,50,人工气道的管理交流沟通,对于神志清醒的病人，人工气道的建立使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，以了解病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作,2017/12/24,pumch sunhong,51,2017/12/24,pumch sunhong,52,机械通气相关性肺炎(VAP),机械通气48小时后出现的肺实质感染高发病率、高病死率、高医疗费用,2017/12/24,pumch sunhong,53,机械通气相关性肺炎,接受机械通气超过2天的病人,有70%会患VAP有VAP的病人,其中50%会因为肺炎或其相关情况而死亡VAP病人不管是存活还是死亡，都会延长住院时间延长住院时间=增加医疗费用存活病人往往有继发的肺间质纤维化，从而影响生存质量和造成肺功能的损害,2017/12/24,pumch sunhong,54,问题的产生,微小误吸细菌的变异和耐药因预防性使用抗生素，而造成的敏感性降低免疫功能低下胃肠/肺环境的改变操作者失误外源性,2017/12/24,pumch sunhong,55,微小误吸,胃内细菌定植GNB是VAP最常见主要致病菌10%的健康人口咽部有GNB定居口咽部定植菌误吸是VAP的最重要机制和途径胃肠道是GNB最主要的定植场所,2017/12/24,pumch sunhong,56,微小误吸,胃内容物返流和吸入食道括约肌功能缺失危重患者卧位不当胃容量和压力升高,2017/12/24,pumch sunhong,57,微小误吸,气管插管成为误吸的途径 气管插管成为微小误吸进入肺的通道气囊成为危险储物的阀门,2017/12/24,pumch sunhong,58,微小误吸的控制,喂养和胃管的安置气管插管的重新设计气囊的管理,2017/12/24,pumch sunhong,59,喂养和胃管,胃管最好安置到幽门以下小量多次持续喂养比较大量数次喂养好如果误吸难以控制，可采用经皮空肠营养或TPN,2017/12/24,pumch sunhong,60,气管插管的重新设计,2017/12/24,pumch sunhong,61,气囊的管理,在VAP的控制中，气囊的管理是关键在松气囊之前，一定要对气囊上区域进行吸引不在喂养后12小时，对气囊松气,2017/12/24,pumch sunhong,62,体 位,美国CDC规定：无半坐卧位禁忌症床头抬高3045度,2017/12/24,pumch sunhong,63,应用俯卧位通气病人的护理,2017/12/24,pumch sunhong,64,俯卧位通气,ARDS治疗的一种辅助手段改善氧合减少肺损伤和氧中毒的发生利于气道分泌物的排除降低呼吸机相关性肺损伤的发生,2017/12/24,pumch sunhong,65,ALI/ARDS的概念,由于感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，肺实质细胞损伤导致的以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的一种急性临床综合征,2017/12/24,pumch sunhong,66,ALI/ARDS的临床表现,不易缓解的急性进行性缺氧性呼吸衰竭胸片可见肺部浸润征象,2017/12/24,pumch sunhong,67,ALI/ARDS的病理生理特点,肺微血管通透性增加肺顺应性降低肺容积减少肺内分流增加,2017/12/24,pumch sunhong,68,俯卧位通气与ALI/ARDS,1976年Piehl首次报道ALI/ARDS机械通气的辅助治疗方法,2017/12/24,pumch sunhong,69,2017/12/24,pumch sunhong,70,俯卧位通气-改善氧合,胸膜腔压力梯度的减小肺内气体重新分布通气/血流改善分流减少,2017/12/24,pumch sunhong,71,俯卧位通气的适应症,氧合障碍的病人合理使用PEEP且FiO260%,2017/12/24,pumch sunhong,72,俯卧位通气的禁忌症,血流动力学不稳定颅内压增高急性出血脊柱损伤骨科手术妊娠,2017/12/24,pumch sunhong,73,实施俯卧位通气的困难,病情危重机械通气管路多,翻动时易导致移位、滑脱实施过程需较多人力,2017/12/24,pumch sunhong,74,实施俯卧位通气-所需人力,12名护士,4名护士翻身,8名护士抱怨,2017/12/24,pumch sunhong,75,俯卧位通气可能出现的并发症,低血压，心律失常各有创导管的压迫、扭曲、移位、脱