成人癌痛临床实践指南解读

2017/12/24,1,2009年NCCN 成人癌痛临床实践指南解读,2017/12/24,2,萨拉纳克湖畔的铭文-医生的作用,Tocuresometimes,To relieveoften, To comfortalways,E.L.TRUDEAUE,返回,2017/12/24,3,肿瘤治疗对策的改变,缓解疼痛姑息治疗,诊断 死亡,抗肿瘤治疗,缓解疼痛姑息治疗,抗肿瘤治疗,缓解疼痛姑息治疗,抗肿瘤治疗,既往观念,现在观念,早期,中期,晚期,2017/12/24,4,姑息治疗走向前台配角变主角,时代使然人类对自身和自然的认识深化使然姑息治疗的发展使然 姑息治疗的前提和最重要的内容： 止痛（镇痛、却痛、驱痛、制痛）,2017/12/24,5,疼痛,定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一,2017/12/24,6,癌 痛,癌痛(恶性肿瘤相关性疼痛)与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。,2017/12/24,7,2009年NCCN 成人癌痛临床实践指南解读NCCN内容简介关于癌痛WHO 三阶梯镇痛原则癌痛的评估阿片类药物的应用癌痛的综合治疗及特殊疼痛的处理奥施康定简介阿片类药物不良反应的防治,2017/12/24,8,NCCN成人癌痛指南目录,NCCN癌痛专家组成员癌痛的筛查和评估短效阿片类药物治疗 -滴定 控缓释剂型的治疗 -维持和药物转换药物不良反应防治后续随访,NSAIDs治疗策略神经痛的药物治疗骨转移疼痛的治疗特殊疼痛问题介入治疗策略社会心理支持患者与家属宣教专科会诊,2017/12/24,9,NCCN成人癌痛临床实践指南关 键 点,强调全面癌痛评估阿片类药物使用时，首选口服重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗,2017/12/24,10,癌痛病理生理学分类,伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,返回,2017/12/24,11,常用的疼痛程度评估方法,数字分级法（NRS）目测模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（VRS）脸谱法（7岁以下儿童或有认知障碍的成年人）,2017/12/24,12,疼痛强度评分,临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点分类量表： “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710),2017/12/24,13,疼痛强度评分,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,返回,2017/12/24,14,2017/12/24,15,2017/12/24,16,侵入性止痛方法,手术控制癌痛； 蛛网膜下腔无水乙醇或酚甘油阻滞； 腹腔神经丛乙醇阻滞； 颈、胸、腰交感神经节阻滞； 神经根、神经干阻滞； 应用阿片类药物蛛网膜下腔连续注射，硬膜外腔连续注药控制癌痛。,2017/12/24,17,癌痛治疗基本原则,癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性，需要实施特殊管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。,2017/12/24,18,癌痛治疗基本原则,癌症疼痛治疗中的基本问题 （1）要求控制癌痛是患者的权利 （2）确定癌痛原因十分重要 （3）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法 （4）防治镇痛药不良反应 （5） 患者自我疼痛评估十分重要 （6）镇痛药治疗遵循WHO五项原则,2017/12/24,19,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原则 口服 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 口服 按时给药 按阶梯给药 二阶梯弱化 短效阿片灵活滴定 个体化 注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,2017/12/24,20,WHO三阶梯止痛治疗原则,口服按时按阶梯剂量个体化注意具体细节,对乙酰氨基酚或非甾体消炎药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,NO Pain,轻度,中度,重度,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,2017/12/24,21,21,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型+ NSAIDs+ 辅助用药,WHO 三阶梯的更新,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,难治性疼疼痛,返回,2017/12/24,22,癌痛治疗基本原则,WHO 三阶梯镇痛原则世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是世界各国广泛接受的癌痛指南。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。,2017/12/24,23,阿片类药物的合理选择,最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病，中度及以上疼痛可选择阿片类止痛药；美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮；如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物；不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚(达宁)、哌替啶（度冷丁）、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。,2017/12/24,24,轻度疼痛( 13 ) 单用非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药阿片类复方剂 即释剂睡前可加倍服药,同济肿瘤,镇痛药初始用药方法,2017/12/24,25,中度疼痛(4-6)方案一 吗啡即释片 5-10mg PO q4h ACT 2.5-7.5mg PO q2h PRN方案二 可待因等阿片复方剂 1-2# PO q4h ATC1/2-1# PO q2h prn,镇痛药初始用药方法,方案三,强阿片类镇痛药如羟考酮缓释片10mg 或吗啡缓释10mgq12h （见重度疼痛）注意剂量滴定,2017/12/24,26,重度疼痛（7-10）方案一 吗啡即释片 10-30mg PO q4h ATC 5-15mg PO q2h PRN方案二 吗啡缓释片 30mg q12h ATC 即释片 10mg q3-4h PRN,方案四 芬太尼透皮贴剂 25 g 贴皮 q72h 吗啡即释片 10mg q3-4h PRN,镇痛药初始用药方法,方案三 羟考酮缓释片10mg q12h 备用吗啡即释片,2017/12/24,27,为什么不推荐用度冷丁?,止痛作用欠佳 等效止痛剂量 口服 胃肠外 吗啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h 杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h 潜在毒性反应重 代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒 半衰期 3-18h 止痛作用微弱,2017/12/24,28,度冷丁使用和管理,度冷丁的【适应证】是部分急性重度疼痛。1.度冷丁基本不使用癌痛。2.不能带出医院3.处方一次常用量哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应,2017/12/24,29,吗啡针使用和管理,吗啡针的【适应证】 1镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。2麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。对于癌痛患者1.何时用?(不能口服的患者)2.可以口服的患者，爆发痛还是用口服普通片剂处理。,2017/12/24,30,阿片类药物的滴定,使用恰当的初始止痛剂量及解救剂量，如即释吗啡5-10mg po q4-6h，5mg po Prn； 根据前24小时内按时以及按需给药使用阿片类药物的总剂量计算下一天用量； 剂量增加的速度应参照症状的严重程度： 疼痛评分7-10，考虑增量50%-100% 疼痛评分4-6，考虑增量25%-50% 疼痛评分1-3，考虑增量25%,2017/12/24,31,爆发痛的治疗,应给予短效阿片药物治疗；剂量选择: 一般为日剂量的10-20%或1/6;药物选择：常用口服即释吗啡；国内治疗爆发痛常见的问题： 缺乏病因评估 多采用有创途径 剂量不合理 药物、剂型单一,2017/12/24,32,阿片类药物的维持,找到良好控制疼痛的剂量后最好用控释片来维持止痛，可有如下优点： 1、减少服药次数； 2、让血药浓度更加稳定； 3、提高患者顺应性。,2017/12/24,33,阿片药物的转换,阿片转换的原则：止痛效果差或不能耐受的副作用； 阿片转换的步骤： 1、计算24h总量； 2、计算等效剂量； 3、根据疼痛控制情况决定实际用量； 4、计算单次剂量。,2017/12/24,34,阿片类药物剂量换算表,癌症三阶梯止痛指导原则2002,10mg,芬太尼透皮贴剂：ug/h，q72h，剂量 =口服吗啡 mg/剂量 d 1/2,2017/12/24,35,吗啡不同部位给药等效比,口服：肌内注射：静脉注射=3：2：1 静脉：硬膜外：蛛网膜下腔给药=1：0.1 : 0.01,2017/12/24,36,阿片类药物给药方式,按时给药：是为了给患者提供持续的疼痛缓解；按需给药：用于那些伴无痛间期的间歇性疼痛（爆发痛）患者；患者自控镇痛：允许患者“一旦需要”即可自行推注阿片类药物（该装置的推注剂量通过医师设定的参数来控制）。,2017/12/24,37,阿片类药物给药途径,口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服,2017/12/24,38,辅助药物应用,在特殊类型疼痛中，辅助药物可产生独立的止痛作用，因此可用于任何阶段。 阿米替林对浅表烧灼痛有效； 抗惊厥药对针刺样疼痛有效； 皮质激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛、肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用； 精神安定药、抗焦虑和抗抑郁药可改善患者的精神心理症状。,2017/12/24,39,癌痛的综合治疗,镇痛与副作用防治兼顾阿片与非阿片相结合药物与非药物治疗相结合注重宣教与第一次谈话关注心理因素及宗教信仰,Really a team work,2017/12/24,40,止痛药 阿片类止痛药 非甾体类抗炎药 辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药神经弛缓剂，糖皮质激素） 双膦酸盐 非药物治疗：放疗、手术,骨转移疼痛治疗,2017/12/24,41,特 殊 疼 痛 的 处 理,神经病理性疼痛： 阿片类+加巴喷丁 300 mg，3/日； 或小剂量氯胺酮1520mg/次。 骨转移疼痛： 阿片类+双磷酸盐+非甾体 有神经压迫时： 加用激素,2017/12/24,42,42,难治性癌痛：神经病理性疼痛,阿片类药物仍应做为基础用药 -因为神经病理性疼痛对吗啡等阿片药物虽 不太敏感，但仍是有一定效果。 -目前也没有更好的、能替代阿片的药物。,2017/12/24,43,难治性癌痛：神经病理性疼痛,灼痛或麻木样神经病理性疼痛 -辅助性药物选用三环类抗抑郁药： 去甲替林 (nortriptylin) 5-150mg/d 阿米替林 10-25mg qn,调整剂量, 一般10-50mg/d ，个别300mg/d。年龄40岁不宜用高剂量。 多虑平 30-200mg/d 去甲丙咪嗪 75-100mg/d,2017/12/24,44,难治性癌痛：神经病理性疼痛,电击样或枪击样神经病理性疼痛 -辅助性药物选择抗惊厥剂类药： 加巴喷丁(gabapentin) 100-200mg tid 卡马西平 100-400mg qd-bid 普瑞巴林,2017/12/24,45,难治性癌痛：神经病理性疼痛,N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂 2-肾上腺素受体激动剂 其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。,2017/12/24,46,疼痛治疗的满意标准：,第1周疼痛缓解； 第2周尽量减少爆发性疼痛的发生； 第3周维持稳定的止痛疗效，且认为不同时间进行疼痛评估及采取不同治疗方法显得非常重要,2017/12/24,47,阿片类药物副作用的防治,2017/12/24,48,基 本 原 则,阿片类药物：按阶梯给药、循序渐进给药；副反应的筛查、评估、治疗、再评估和随访；注重病因和脏器功能评估；个体化治疗：病因、合并症、生存期等。,2017/12/24,49,恶心和呕吐-1,病 因,放、化疗相关性,5-HT3 Antagonists ：,昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼。,NK-1 Antagonists ：,阿瑞吡坦（ Aprepitant , Emend）,胃肠动力下降,胃复安 10-20mg q6h,中枢转移(脑、脑膜）,Dexamethasone Palliative Radiation,胃肠外压性狭窄或梗阻,1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting,代谢异常（高钙血症）,病因治疗、 补液等,便秘和肠梗阻,2017/12/24,50,恶心和呕吐-2,病 因,药物相关性,阿片类药物：,预防原则：止吐药的用法治疗要点：导致加重的其它因素 药物治疗,其它药物：,地高辛、 NSAIDS抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等,尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物,恶性肿瘤肠梗阻,非特异性呕吐,心理因素,药物治疗：DA-antagonists给药途径：合并焦虑：安定,2017/12/24,51,恶心和呕吐-3,症状持续不缓解,滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性（举例: 胃复安),联合 5-HT3, Anticholinergic Antihistamine Cannabinoid,Dexamethasone,持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换,其它：针灸、镇静等,疗效满意,疗效不满意,继续药物治疗,随访、观察,专科会诊,？,2017/12/24,52,便 秘,晚期肿瘤患者便秘的特点积极防治的重要性药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点治疗应有针对性,2017/12/24,53,防治便秘的药物分类,2017/12/24,54,便秘的防治策略-1,积极预防,有效治疗,再评估和随访,多摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物,药物干预,非药物措施,Coloxyl with Senna车前蕃泻颗粒多库酯丹蒽醌胶囊,分析原因及程度,明确有无梗阻,查体及辅助检查,甲基纳曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd,比沙可啶10-15mg qd-tid,保证每1-2日能不费力排便一次！,粪石阻塞时： 直肠栓剂或灌肠 局麻下人工直肠取便,再评估原因及程度,药物治疗：,比沙可啶栓 qd-bid,聚乙二醇 1匙 bid,乳果糖 30-60ml bid-qid,山梨醇 30ml q2hX3prn,氢氧化镁 30-60ml qd-bid,药物治疗：,胃复安 10-20mg po qid,专科会诊,2017/12/24,55,便秘的防治策略-2,慎用矿物油和渗透性泻剂；避免频繁或长期使用乳果糖；避免长期使用一种通便药物；直肠内粪石的处理；中药治疗是我国的特色；关注全身情况及重要脏器功能。,2017/12/24,56,吗啡类控释片-盐酸羟考酮控释片（奥施康定）简介,2017/12/24,57,奥施康定片独特ACROCONTIN控释技术：双相释放模拟图,2017/12/24,58,羟考酮与阿片受体作用特点,Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,与吗啡相比，对受体作用更强,2017/12/24,59,奥施康定片-剂量滴定方便快捷,奥施康定达稳态时间：24-36小时奥施康定多种剂量规格，方便剂量调整,2017/12/24,60,正确的剂量滴定方法1:决定起始剂量,根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量中度疼痛(评分4-6分) ： 5mg Q12h重度疼痛(评分7-10分)：10mg Q12h,2017/12/24,61,正确的剂量滴定方法2:TIME原则,Titrate 如有必要，24-36小时剂量滴定一次Increase 如有必要，每次剂量增加25%-50%；不需增加给药次数Manage 突发性疼痛发作时给予相当于1/4-1/3 Q12h剂量的即释 阿片类药物Elevate 如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次，需 要增加每次剂量,2017/12/24,62,已用过其他镇痛药应进行剂量转换：奥施康定与其它镇痛药的剂量转换表,由其它阿片类药物向奥施康定转换的每日剂量转换系数,转换公式：原阿片药物每日剂量(mg/d)剂量转换系数奥施康定每日剂量(mg/d),2017/12/24,63,奥施康定片自始至终，全面镇痛,奥施康定片覆盖WHO二、三阶梯，自始至终，无需中途换药；小时内快速起效，小时持续强效，满足快速及持续镇痛的双重需要；对各种性质的癌痛及非癌痛均有效；全球每年14,000,000次处方,是世界镇痛药的第一品牌。,奥施康定片是治疗中至重度慢性疼痛的一线首选用药,2017/12/24,64,正常剂量使用过非甾体止痛药或解热镇痛药疼痛不能控制；疼痛数字分级法（NRS）评分4-6分；简易疼痛强度分级法(VRS)为级。疼痛无法入睡或入睡后痛醒,对于中度（二阶梯）慢性疼痛患者，初始药物就可以选择美（奥）施康定,中度慢性疼痛的定义：,2017/12/24,65,结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）,*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛,奥施康定片有效缓解各种性质癌痛,2006年中国1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref： 2006年中国奥施康定上市后临床研究,返回,2017/12/24,66,奥施康定-中重度癌痛一线首选用药内脏痛、神经病理性疼痛首选用药,2017/12/24,67,美 施 康 定-中重度躯体痛首选用药重度癌痛金标准用药,2017/12/24,68,剂量个体化成功控制癌痛的关键,实践WHO三阶梯原则，规范治疗癌痛,癌痛控制不理想的原因： 镇痛药剂量不足,许德凤等，中国肿瘤（2001）10 （7）,许德凤等，中国肿瘤（2001）10（7）,2017/12/24,70,口服吗啡用量不足：常见问题,担心大剂量吗啡使用的安全性吗啡用量何为大剂量？大剂量吗啡的不良反应？大剂量吗啡对患者生存时间的影响？对使用大剂量吗啡的癌痛患者特点的认识有待加深患者特征与大剂量吗啡的关系？原发肿瘤部位及转移部位与大剂量吗啡的关系？疼痛性质、强度与大剂量吗啡的关系？,2017/12/24,71,宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查MD.Michael Bercovitch,本研究共观察651例患者以“Edmonton阶段系统” 标准来分类癌痛患者其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗55例大剂量吗啡治疗（超过299mg/日）19例300-599mg/日36例599mg/日,Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society,2017/12/24,72,原发肿瘤部位影响使用吗啡剂量,需要大剂量吗啡的原发肿瘤部位依次为：乳腺癌（23.63%）胃肠道肿瘤（23.36%）肺癌（20.0%）泌尿生殖系统肿瘤（16.36%）头颈部肿瘤（3.6%）,Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society,原发肿瘤部位与大剂量吗啡,Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society,泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡与骨盆底部神经分布丰富有关,mg/日,肿瘤转移部位与大剂量吗啡,Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society,脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）；肺转移患者所用吗啡日剂量最低,mg/日,2017/12/24,75,疼痛性质对吗啡剂量的影响,需要大剂量吗啡治疗的患者中52.7%骨痛43.6%内脏痛23.6%神经病理性疼痛仅1例非癌痛21.8%患者同时有两种疼痛,疼痛性质与大剂量吗啡,在使用大剂量吗啡的患者中有21.8%合并有两种疼痛,Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society,52.7%,43.6%,23.6%,所占比率,疼痛强度与大剂量吗啡的相关性,需要大剂量吗啡的患者：重度及极重度疼痛占85%，中度疼痛也有15%需要大剂量吗啡,Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society,患者比例,36%,49%,15%,2017/12/24,78,使用大剂量吗啡患者的给药途径,所有55例使用大剂量吗啡病人均采用“按时给药”方案74.5%的患者口服控释吗啡治疗在更晚期阶段，由于终末期吞咽困难，25例（45.5%）使用了皮下吗啡（其中14例皮下注射，11例PCA泵）,大剂量吗啡治疗的不良反应,不良反应发生率,74.6%,9.1%,1.8%,0%,本研究：无呼吸抑制，无“成瘾者”；无患者因不良反 应而停药,41.8%,36.3%,2017/12/24,80,大剂量吗啡对患者生存时间无影响,大剂量吗啡治疗患者，平均生存时间为15天超高剂量吗啡（599mg/日）治疗患者平均生存时间13天一般剂量（300mg/日）患者，平均生存时间为14天大剂量和一般剂量吗啡治疗的患者生存时间无统计学差异患者生存时