小儿气管异物麻醉

呼吸道异物取出术的麻醉,范文杰,气管支气管异物,气管支气管异物是危急重症,主要发生于儿童，尤其是幼儿,常发生于1-3岁小儿。因异物窒息死亡占儿童意外死亡很大比例，美国每年因异物窒息死亡儿童近500人。,原因,该年龄段小儿大脑发育不健全，吞咽与呼吸间调节不完善，且常因好奇将小的东西放在口中，当其在哭、笑、喊叫而深吸气时极易将异物吸入呼吸道1 。在呕吐、麻醉、中毒或患神经系统疾病、咽喉反射受抑制时，也可造成这种意外。1Ashok Kumar Gupta,Tracheal Foreign Body:An Unusual History And Presentation,The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology TM ISSN: 1528-8374.,诊断,异物通常位于右支气管,症状包括咳嗽、喘鸣、呼吸困难、窒息,听诊患侧呼吸音降低,甚至消失。在异物吸入史、肺部体检、X线检查等依据中,异物吸入史最为重要。如病史明确,即使无肺部体征及X线改变也应及时行支气管镜检查1 。 Yadav S P S 调查资料：1981年7月到2001年7月20年间印度Rohtak医学科学研究所耳鼻喉科132例入院患儿,诊断,呼吸道异物X线检查的阳性率与异物的种类有关随着多层螺旋CT(MSCT)和螺旋CT支气管三维重建技术的应用1, 检测时可获得高分辨率的横断面和支气管树解剖图像,能直观而准确定位异物21 Ikeda M, Use of digital subtraction fluoroscopy to diagnose radiolucent aspirated foreign bodies in infants and children, Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001 Dec 1;61(3):233-422黄磊,多排螺旋CT后处理技术对小儿不典型气管异物的诊断价值，浙江医学2007年第29卷第5期，496-498.,小儿外科,CT检查 尤其三维成像，对某些诊断困难的病例可有助于确定异物有无及其部位,CT显示气管异物，手术证实为花生,仿真支气管镜检查（无异物患儿）,仿真支气管镜检查 （ 无异物患儿）,异物的种类,植物类：花生、瓜子、豆类等，约占80%动物类：如鱼刺、骨片等金属类：如大头针、圆钉、小钢球等化学类制品：如塑料笔帽、义齿等,手术时机,小儿呼吸道异物一经确诊或高度怀疑,应尽早手术,以明确诊断,防止发生并发症喉、大气管的异物比小支气管的异物病情更严重，死亡率高，常需紧急手术,手术时机,对于并发感染,有高热、脱水、酸中毒、心衰,且无阻塞性呼吸困难者,应先治疗感染,待改善全身情况后,再行手术如已积极抗炎而感染不易控制,则应在积极处理的同时尽早手术,以利于控制炎症,禁忌症,严重的心脏病、高血压。 主动脉动脉瘤。 近期严重的咯血。 喉结核、活动性肺结核。 上呼吸道急性炎症（处理后可以）。,禁忌症,颈椎疾病及张口困难。凝血功能障碍、有出血倾向者。 过于衰弱的病人。 发热超过38.5以上，需降温处理使体温降至38以下,在紧急情况下，除颈椎疾病以外，其他无肯定的禁忌证，只要术前作好充分的准备，术中作好抢救措施，小心谨慎地操作，基本上能避免并发症的发生。,常见意外和并发症,呼吸道阻塞：常因异物过大，钳取通过声门时脱落或破碎，阻塞支气管，出现窒息及低氧血症反复下镜操作或异物损伤致声门水肿纵膈气肿、气胸及支气管损伤,常见意外和并发症,并发症与异物大小、位置、类别和异物存留时间有关，也与死亡率相关早期诊断仍是处置轻松与成功的关键1，2 1. Saleem MM. The clinical spectrum of foreign body aspiration in children. Int Pediatr 2004; 19:42-7.2. Oliveira CF, Almeida JFL, Troster EJ, Vaz FA. Complications of tracheobronchial foreign body aspiration in children: report of 5 cases and review of the literature. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2002; 57:108-11.,手术操作,手术器械,手术器械,手术器械包,支气管镜,放直达喉镜,放硬支气管镜,手术中,气道异物麻醉,理想麻醉,患儿安静,呼吸通畅,下颌松弛,麻醉作用强,诱导和苏醒快，最大限度抑制置镜和取镜时的不良反射。保障氧气供给、维持正常通气，是患儿安全和手术成功的关键。,表面麻醉，患儿清醒,优点：保留了自主呼吸，吞咽、咳嗽反射好，无全麻药的呼吸抑制缺点：清醒下强迫操作,患儿痛苦,心理创伤大，应激反应强，对术者技术要求很高,全麻加表麻 保留自主呼吸,优点：消除患儿恐惧挣扎,降低迷走兴奋性,术中持续肺通气，轻度肌松缺点：呼吸抑制,分泌物多,易呛咳、支气管痉挛致低氧血症；麻醉深度难控制，吸入麻醉药污染环境和术者适应症:异物时间不长，炎症不重，部位易接近，术者操作熟练的,全麻加肌松 无自主呼吸,优点：肌肉松弛,达到最佳手术条件,方便操作，麻醉深度和通气量易控,无呛咳，很少气道痉挛缺点:下镜时间欠从容,单肺通气久SpO2下降(异物深,时间长,反复炎症,肉芽阻塞,患肺通气不良)适用于大多数异物取出术。术者操作较熟练、患肺炎症不严重、使用Storz硬支气管镜的最佳,通气方式：自主通气,优点：避免控制通气时将异物推向远端,造成活瓣性阻塞,增加取出的困难;手术期间保持不间断的通气,取出异物后即刻可进行气道评估。缺点：麻醉深度较难掌握,过浅易致气道反应性痉挛,过深易致呼吸循环抑制。,通气方式：控制通气,优点：肌松有利于异物取出，麻醉深度易控制，可吹张异物嵌顿部位以下的肺不张。缺点：除活瓣性阻塞，镜子插入过深造成患肺单侧通气,是术中低氧饱和的原因之一,通气方式：喷射通气,优点：独立通气不依赖于支气管镜,可使健侧肺持续通气,为不熟练的医生提供从容的操作时间缺点：婴幼儿气道狭窄，导管占据空间使操作不便，吹飘总气道的异物钳取困难，易碎异物可被吹入下气道嵌顿，还可能造成气压伤,气管插管控制呼吸,优点：麻醉方案不受限制，深度易调控，术中可持续肺通气，支气管镜类型不受限制缺点：干扰术野，异物出声门时受到妨碍适应症：年龄较大的儿童，气管腔能同时容纳气管导管和硬支气管镜。,要点,麻醉医生和术者的合作很重要。术者操作时将气管镜伸入一侧肺或叶支气管,阻塞健肺加重缺氧,可及时退镜至主气管充分给氧后再继续操作。另外，在异物取出的关键时刻，只要氧合足够，可以暂时不通气。,要点,夹住异物后,术者常把气管镜和异物钳一同退出,此时应保持上气道和声门足够松弛,避免异物中途掉落,较大异物脱落在喉或正气管,会引起气道严重梗阻,须紧急处理。维持合适的麻醉深度。麻醉过浅使操作难度增大,声门张力高,易引起喉痉挛,甚至呼吸心搏骤停。,病例,病例1： 患儿,男性,6岁,体重18 kg。因“误吸螺丝钉一周”入院。 入室时呼吸平稳,吸空气下SpO298%,心率113bpm,听诊右肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,麻醉诱导： Ketamine 30mg，7%七氟烷吸入，氧流量7L/min, propofol 40mg,norcuron1.0mg经支气管镜侧管控制呼吸,术中见异物位于左支气管开口处，顺利取出一枚螺丝钉,病例2： 患儿男性,10月,体重10 kg,因“误吸花生米1天”入院,体温39.4,降至37.2时入手术室,呼吸尚平稳,SaO297%,心率135bpm,左肺呼吸低音 麻醉：ketamine20mg ,propofol 20mg , norcuron 0.6mg下支气管镜顺利,见左支气管开口处异物,几乎完全堵塞管腔,粘膜肿胀,多次试取未果,术者夹住异物退镜时患儿SpO2下降至50%,面罩通气阻力大,立即插入3.5#气管导管但气道压力极高,胸廓不抬,SpO2降至35%,心率70bpm,行胸外按压,导管通畅,见CO2波形SpO2缓慢升至85%,心率150bpm,EtCO245mmHg左右,气道压40mmH2O,床旁胸片:左侧气胸,左肺压缩30,纵隔右移;全腹皮下积气,即行胸腔引流,暂停手术一周后再行异物取出术,麻醉诱导: 8%七氟醚吸入,氧流量8L/min,静注ketamine20mg,Propofol20mg, norcuron0.5mg置镜顺利，术中经支气管镜侧管控制通气，一次即完整取出花生仁。,硬支气管镜取异物 麻醉处理常规,（气道梗阻可能性、异物特性、肺部炎症、肺不张范围）CPR药品器械、吸引器、各型气管导管、插管器械、导芯、环甲膜穿刺及喷射通气装置连接标准监测（ECG、 SaO2、 BP)面罩给氧，氧流量8L/min，8%浓度七氟醚吸入诱导意识消