天津医院进修医师

天 津 医 院进修医师培训,（医疗质量部分）,前 言,欢迎各位医师来我院进修,核心制度,1.首诊负责制度 2.三级医师查房制度3.危重、疑难病历讨论制度 4.会诊制度5.危重患者抢救制度 6.手术分级管理制度7.术前讨论制度 8.死亡病历讨论制度9.分级护理制度 10.查对制度11.病历管理制度 12.临床用血审核制度13. 重点病人交接班制度,1.首诊负责制度 2.三级医师查房制度 病房日常管理需要,进修医师可重点关注,3.危重、疑难病历讨论制度5.危重患者抢救制度7.术前讨论制度 8.死亡病历讨论制度原因：增长医疗知识，吸取经验，改进处理方法， 引以为戒,特别指出,5、危重患者抢救制度骨科医院急诊抢救常见择期住院病人抢救病例也不少见 抢救原因：1、肺栓塞 2、心血管疾病 3、药物过敏,会诊制度,进修医师不能单独急诊会诊： 而且只能是二级医师才能会诊 这是有教训的 进修医师单独会诊造成患者气性坏疽最后截肢。,病历书写,2010年新颁布的病历书写基本规范卫生部 1、必须严格按此规范书写病历 2、由病案室培训参加 3、制定成册、人手一册卫医政发201011号 津卫医发201076号 2010年3月1日起施行 试行规范同时废止,新规范中一些重要调整,书面知情同意签署为本人、法定代理人、授权人、医疗机构负责人或授权的负责人（删除了：近亲属和关系人）病历书写阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不得继续使用pm、am“ 住院志”的名称改为入院记录知情同意书增加 麻醉同意书 输血治疗同意书（每次手术） 病危（重）通知书,处方权问题,1、进修医师没有独立的处方权2、进修医师不得单独私自处置患者病情及开药3、所做医疗处治必须由指导医师的同意及签字,手卫生问题,手卫生是每位外科医师的基本功但是各医院要求有所不同所以在病房换药、治疗操作要严格遵循医院乃至科室对手卫生要求进手术室、洗手、手术操作要严格遵守手术室的规定建议各位进修医师参加预防科开展的手卫生培训,手术问题,1、天津医院是以手术为主的骨科医院2、手术分为急症、择期手术两部分3、手术量大，工作重4、根据规定，进修医师不能单独手术5、必须在指导医师的指导下手术,手术室开台问题,天津医院对手术室开台有严格规定：1、当天第一台手术开台时间为9：002、第一台手术医师8：30之前进入手术3、手术通知单实名制,参观手术问题,1、参观手术要有技巧性，不要什么手术都看，要有选择性2、重点工作要放在病房患者管理上（术前管理和术后管理），特别是参加患者的术前讨论，疑难病例讨论上新的理念、和新的治疗,开具诊断证明,进修医师无权开具（转诊、伤残鉴定、计划生育、调换工种等）诊断证明,值夜班问题,1、每位进修医师要面临值夜班，天津医院规定进修医师是不能单独值班，必须有指导医师共同值班2、进修医师不能单独急诊会诊,进修医师应具备的医法意识,医疗安全部分,我市医疗纠纷现状,纠纷数量增速得到缓解 难度在加大 患方多不认可走鉴定程序医学会鉴定等候时间较长患方多聘请业内人士参与纠纷处理病历已成医患解决纠纷最重要证据材料,目前我国处理医疗纠纷适用的法律、法规、规章等,民法通则是基本民事法律，在没有民法典情况下，是处理民事争议除宪法外的最高位阶的法律医疗机构管理条例及其实施细则，是医疗机构依法执业的重要根据。医疗事故处理条例是处理医疗纠纷的专门法。人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释,最高院关于参照条例审理医疗纠纷民事案件的通知中华人民共和国执业医师法中华人民共和国刑法天津高院就审理医疗纠纷案件适用法律的有关通知等病历书写基本规范（试行）,天津市医疗纠纷处置办法 天津市长令,患者应向医生告知与诊疗活动有关的病情病史等情况，配合必要的检查治疗，如未尽该义务，造成误诊损害的，医务人员不担责。,医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。,有下列情形之一的，推定医务人员有过错： 违反医疗卫生管理法律、行政法规、规章、诊疗规范的； 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的； 伪造或者销毁医学文书及有关资料的。,案例析法,一、没有床位是否是让病人转院的当然理由？,案情简介: 1999年3月31日22时20分，患者宋佳（女、17岁）因头外伤就诊于北医六院急诊，医生对外伤进行了常规处理，行CT查示：右颞骨骨折，右颞硬膜外血肿约40ml。查：患者意识模糊、燥动、短暂昏迷、双瞳孔放大、颅内出血急剧、持续高压，应及时手术治疗，但北医六院医生告诉患方床位不够，经送患者上医院的女友签字同意后将患者转院到清河急救中心手术，至24时手术时，颅内出血量已增至180ml、脑干继发性损伤并形成脑疝，术后患者因大脑损伤成植物人状态，经法医签定已构成一级伤残。,纷争形成 患者宋佳的父亲作为法定代理人，委托律师对北医六院提起诉讼，认为北医六院按病情及有关规定应就地立即手术，却将患者转入低级别的医院治疗，在转院过程中延误了抢救时机，造成患者长期昏迷的伤残后果，应承担全部责任，要求赔偿各项损失共181万余元。,北京市海淀区医疗事故鉴定委员会进行了鉴定，认为不构成医疗事故，但有一定过失，该过失表现在根据患者病情，有就地抢救指征，但院方违反有关医疗诊治常规，将患者转往外院，短期发生脑疝，导致不良后果。医院对此鉴定结论提出异议，并申请市级鉴定，北京市医疗事故鉴定委员会结论仍认为医院存在过错，但不构成医疗事故，同时认为床位不足不能成为转院理由。,焦点分析患者宋佳是否应就地抢救，转院是否违法？医疗鉴定认定医院不构成医疗事故，医院是否还要承担赔偿责任？ 医疗事故鉴定结论有助于法院认定事实，可以作为证据，还应看是否有过错，过错与损害后果有没有因果关系。转院时患者女友是否就其签字承担责任，医院能否免责？,判决 北京市海淀区人民法院判赔宋佳医疗费、护理费、营养费、今后治疗费、误工费、残疾生活补助费等近86万余元，法院同时判今后护理费47万余元。,二、天气因素是否是医院不能及时救治患者的理由？,韩渊,女62岁，2005年1月5日下午4：30因大风雪路滑发生车祸,导致左上腹疼,一个小时后5：30送到我市某三级甲等综合性交通事故定点医院就诊。查：BP110/70mmHg、P92次/分、R24次/分、神清，初步诊断为: 腹部闭合性损伤、脾破裂？随后B超诊断为：脾破裂？腹腔积液，血RT示：WBC2.1万、Hgb13.1g/L。拟给予：706代血浆500ml静脉滴注吸氧收入院,当时有一车祸肝脾破裂患者正在进行手术，医生建议患者（当时无家属）转院治疗，此时肇事方及伤者均不同意转院，且患者和肇事方仅有1000元现金，医院不同意办理入院手续导致医嘱没能及时执行。肇事方借助媒体后于当晚6：30收入病房开始救治及术前准备，晚上8：00患者突然躁动、意识不清、心率血压下降，给予快速输注706代血浆、紧急输血800ml、胸外按压等抢救，晚10：10抢救无效死亡。最后诊断1.腹部闭合性损伤2.腹腔内出血3.失血性休克死亡原因：失血性休克,纷争情况 死亡后第9天上午8：00家属到医院要求封存病历资料并要求出具死亡讨论记录，医院告之死亡讨论在主任手里，请转天主任上班再来拿同时封存病历。,患方： 1.脾破裂是常见外科疾病 2.当时送诊及时，生命体征基本正常，手术条件良好。 3.当事医院是三级甲等交通事故定点综合医院，具备大型抢救条件，仅因一名患者在手术抢救就让脾破裂患者等待救治的说法没有道理。 4.对危症患者先收费后抢救，造成重大后果。,医院：没有过错，当天风雪交加、气候和交通条件恶劣，紧急召集第二套人马需时间。,本案焦点： 该患者脾破裂在当时的生命体征下，是否必然导致死亡？ 医嘱是否必须在不欠费情况下才能执行？ 该院是否具备了交通事故定点抢救条件？ 气候条件差，能否免责？ 该患者可否予以搬动转院？ 病历资料能否放在医生个人手里，何时入病历？,鉴定结果：经鉴定认定抢救措施不及时、治疗不当与死亡有一定因果关系，但患者高龄严重外伤也是导致死亡的一个重要原因，构成一级甲等医疗事故，医院负次要责任。,注意事项 转院的条件 1.安全转院不危及生命，必要时由本院医务人员护送 2.没有资质没有相应执业医师 3.院方联系和相关医院联系好 4.及时及早快出手,封存病历注意：1.内容依法全面、宁多勿少2.及时记载内存清单、时间3.没能及时封存的应在首次封存时予以说明4.签字能辨析/关系5.当时没及时写的，应立即依法补写留存。,三、病史采集不完整 内固定选择失当,病历简介 患者储境(男54岁)2002年4月2日因右股骨干粉碎骨折、右腓骨小头骨折入院,当天行右股骨干骨折切复（碎骨片及植骨片）钢丝、带锁髓内针固定。术中及术后X光片见股骨干复位理想，但近端钢丝环嵌入骨折线。术后用石膏托外固定，术后一个月去石膏托，术后2个月拔除近端锁钉。于7月11日出院，共住院100天。出院两周后因发生肝硬化、脾肿大、门脉高压住院治疗。经追问病史有肝硬化、脾肿大十年史。,出院后复查情况：术后4个月）X片：骨折端无骨痂生长，髓内针松动术后半年至9个月：骨折对位在髓内针支撑下无变化，但碎骨片、植骨片逐渐明显吸收，骨折端仍无明显骨痂生长。术后一年：两根钢丝环拼拢嵌入骨折间隙，碎骨片彻底吸收消失。术后一年半：X片：一钢丝环断裂。,第二次住院：伤后2年8个月右下肢不能负重行走，入院查体：右髋关节膨隆、触痛、活动受限，右下肢短缩4cm，右上腹包块在肋缘下2cm。入院当天髓内针取出术，术后石膏托外固定。术后当天X片见骨折移位。曾动员患者立即作外固定支具，因身体原因未实施。伤口拆线后用夹板外固定出院。,取出髓内针后半年内几次复查均见骨折断端分离变钝，无骨痂生长，钢丝嵌入骨折间隙，其中一个钢丝环裂解成多段，远端股骨干向后移位成角，并有明显骨质疏松，已完全无愈合可能。,分析 （1）首次住院对既往10年肝硬化史问诊缺项这一失误虽然并非导致骨折不愈合的关键因素，但术后未能尽早治疗和预防肝硬化，对骨折愈合极为不利。遇有过劳、外伤、手术或感染等情况时肝硬化症状会突然加重。 （2）与髓内针同时使用钢丝固定方法有可能是致本例骨折不愈合的根本原因。髓内针与钢丝可能是不