糖尿病高副本

糖 尿 病diabetes mellitus,历史,公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水）1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。,1995年-2025年糖尿病患病人数前三位的国家,糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。,定义,糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。,病因,遗传环境因素自身免疫,胰岛素分泌缺陷,胰岛素作用缺陷,糖尿病,降低血糖的激素：胰岛素：1、促进肌肉、脂肪细胞摄取葡萄糖； 2、促进肝脏及肌肉的糖原合成及分解；3、抑制糖异生；4、促进糖转变为脂肪；,糖尿病,升高血糖的激素：胰高血糖素 1、促进肝糖原分解为葡萄糖 2、促进糖异生；肾上腺素：1、促进肝糖原分解为葡萄糖；2、促进肌糖原无氧分解；3、促进糖异生；糖皮质激素 1、促进肝外组织蛋白分解成氨基酸 2、促进糖异生；生长素 1、抑制肌肉及脂肪组织利用葡萄糖 2、促进糖异生；,糖尿病,胰岛B细胞RI靶细胞代谢效应任何一环节发生变异均可导致糖尿病1994年糖尿病患病率为2.51%。1996年糖尿病患病率为3.21%。2009年糖尿病患病率为9.7%。,糖尿病,1999年WHO推荐的糖尿病分型在1985年WHO专家委员会的分型建议的基础上又有了新的变化，主要的修改特点是：1.“胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）”和“非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）”名称停止使用，将“I”型糖尿病和“II”型糖尿病改用阿拉伯数字代替罗马数字，既命名为“1型糖尿病”和“2型糖尿病”。,糖尿病,2.取消了1985年分型中的“与营养不良相关的糖尿病”。3.保留IGT这一糖代谢异常的阶段，但不作为一种分型。与IGT相类似的空腹葡萄糖水平中间状态被提出并命名为空腹葡萄糖受损（Impaired Fasting Glucose, IFG）。4.保留妊娠糖尿病（GDM）。5.增加了“特殊类型糖尿病”这一诊断名称，其中包括了WHO于1985年分型中的继发性糖尿病，也将病因和发病机制比较明确的及新近发现的糖尿病（如MODY、线粒体糖尿病等）归属其中。,糖尿病,糖尿病的分类（1997年ADA建议）：一、 1型糖尿病：（细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足） A免疫介导 B特发性二、 2型糖尿病：（胰岛素抵抗，相对胰岛素不足）三、 其他特殊类型糖尿病：,糖尿病,（一）细胞功能遗传性缺陷。（二）胰岛素作用遗传性缺陷。（三）胰腺外分泌疾病。（四）内分泌病。,糖尿病,（五）药物或化学品所致糖尿病就。（六）感染。（七）不常见的免疫介导糖尿病。（八）其他可能与糖尿病相关的遗传性综合症。四、妊娠期糖尿病GDM。,糖尿病,一、 1型糖尿病：胰岛细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，是酮症酸中毒倾向。有两种亚型。 A免疫介导：是由于胰腺细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤而引起。自身免疫反应的标志有胰岛细胞自身抗体（ICA）；胰岛素自身抗体（IAA）；谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65）；酪氨酸磷酸酶自身抗体IA2和IA2。约有80%90%的病例，有一种或几种自身抗体阳性。,糖尿病,B特发性：具有1型糖尿病的表现，无病因学发现，呈现不同程度觉得胰岛素缺乏，频发酮症酸中毒。始终没有自身免疫反应的证据就，这一类患者很少，2%。,糖尿病,二、2型糖尿病：存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷的患者。这些患者在疾病的初期或甚至终生，其生存不需要依赖胰岛素治疗。病因存在异质性，多数患者肥胖，很少自发性发生酮症酸中毒，但在应激情况下可诱发酮症酸中毒。,糖尿病,三、其他特殊类型的糖尿病： 分为八种亚型。其中B细胞功能中的单基因缺陷相关联，有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）。特点是：1、诊断糖尿病的年龄25岁；2、至少五年内不需用胰岛素治疗；3、无酮症倾向；4、空腹血糖C肽0.3n mol/L，葡萄糖刺激后0.6n mol/L；5、有3代或3代以上常染色体显性遗传史。,糖尿病,另一种是线粒体基因突变糖尿病，特点是： 母系遗传； 神经性耳聋； 呈不典型2型糖尿病； 可伴有其他神经、肌肉表现。,糖尿病,四、妊娠期糖尿病（GMD）： 确定妊娠后，有各种程度的葡萄糖耐量减低（IGH）或明显的糖尿病，均可以认为是GMD。在妊娠结束6周或以上，应再复查并按血糖水平分类为：糖尿病；空腹血糖过高（IFG）；糖耐量减低（IGT）；正常血糖者（高危人群）。,1型糖尿病,1型糖尿病发生、发展可分为6个阶段第1期遗传学易感性 HLA系统多态性第2期启动自身免疫反应 病毒感染第3期免疫学异常 ICA、IAA、GAD65第4期进行性胰岛B细胞功能丧失第5期临床糖尿病第6期病后数年，临床表现明显,2型糖尿病,胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌,时间,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌 (pmol/min),正常2型糖尿病,胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,各种状态下胰岛素的分泌情况,正常,T1DM,T2DM,胰岛素分泌量,时间,病理生理,糖代谢肝、肌肉和脂肪组织的利用减少肝糖输出增多脂肪代谢合成减少、脂蛋白酯酶活性低下胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加酮症蛋白质代谢负氮平衡,高血糖,临床表现,代谢紊乱症候群：三多一少 并发症和（或）伴发症反应性低血糖围手术期或健康体检时发现高血糖,代谢紊乱症候群,反应性低血糖？,胰岛素,时间,血糖,1,3,2,并发症,急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变眼的其他病变糖尿病足,糖尿病慢性并发症,脑血管病,白内障、眼底改变,口腔念珠菌病,结核,冠心病,皮肤黄色瘤,肝脏脂肪沉积,体位性高/低血压,慢性肾脏疾病,腹泻,阳痿、阴道炎等,胰岛素性脂肪萎缩或肥大,夏科关节,脂肪渐进性坏死,神经性溃疡,腱反射消失,骨病,大血管病变,主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉,微血管病变,微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织,神经病变,机制主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。病变部位中枢神经周围神经感觉异常运动神经受累自主神经,1期：血流动力学改变2期：结构改变3期：早期肾病（微量白蛋白尿）尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min4期：临床肾病UAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白0.5g/24h;可有肾功能减退5期：尿毒症,微血管病变 糖尿病肾病,眼部病变 糖尿病性视网膜病变,背景性视网膜病变1期：微血管瘤 出血2期：微血管瘤 出血并硬性渗出3期：出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期：新生血管形成，玻璃体出血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离、失明,微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张,眼底片状出血,新生血管形成,出血机化,视网膜剥离,眼的其他病变,黄斑病白内障青光眼屈光改变,糖尿病足,下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和/或深层组织破坏定义为糖尿病足。,尿毒症,失明,下肢血管,心、脑血管,17倍,25倍,5-10倍,3倍,糖尿病与牙齿病变,糖尿病与痈,糖尿病合并肝脓肿,糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤,实验室检查,尿糖测定血糖测定是诊断DM重要依据，氧化酶法静脉血浆测定：3.96.0mmol/L便携式血糖仪,葡萄糖耐量试验OGTT糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白 HbA1C，可反映取血前812周血糖的总水平，约36%FA（果糖胺） 正常1.72.8mmol/L，近23周血糖水平,实验室检查,血浆胰岛素、C-肽测定血浆胰岛素 正常空腹基础520mU/L C肽 正常为400pmol/L,实验室检查,各种状态下胰岛素的分泌情况,正常,T1DM,T2DM,胰岛素分泌量,时间,糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO咨询报告1999年）,糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FBG）水平7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中， 2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L注：需再测一次，予以证实，诊断才成立,鉴别诊断,药物对糖耐量的影响 利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿斯匹林继发性糖尿病 肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等,治疗,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五套马车”饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测,糖尿病教育,认识糖尿病是终生疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗学会测定尿糖、血糖学会胰岛素注射方法,饮食控制 三步曲,第一步确立每日饮食总热量计算标准体重理想体重（kg）=身高（cm）105计算每日所需食物总热量食物总热量（kcal）=理想体重每公斤体重所需热量 休息状态2530 kcal 中度体力劳动 3540kcal轻体力劳动 3035kcal 重体力劳动者40kcal以上,第二步：,饮食控制 三步曲,每日所需的各营养要素的比例,A：尽量少吃的食物-糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每天重要的副食C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果,第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3 随访调整,饮食控制 三步曲,运动治疗,目的 减轻体重 改善胰岛素抵抗制定运动计划、循序渐进、长期坚持年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件注意安全,控制血糖,药物治疗,口服药物治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD）胰岛素治疗,口服降糖药物的作用机理模拟图,高血糖,磺脲类药物和苯甲酸衍生物刺激胰岛素分泌,-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的分解吸收,双胍抑制糖异生及糖原分解,双胍类促进外周组织无氧糖酵解,TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性,口服药物治疗 磺脲类口服降糖药,适应症无急性并发症T2 DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制胰岛素每日用量20-30/U对胰岛素抗药性或不敏感禁忌症作用机制失效原发性继发性,种类第一代 D860 氯磺丙脲第二代 格列本脲（优降糖、消渴丸）格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）格列喹酮（糖适平）第三代 格列美脲副作用 低血糖、肝损、粒细胞减少等,磺脲类口服降糖药,药 名 mg/片 半衰期(h) 肾排率 低血糖 作用特点甲磺丁脲 500 3-8 100 作用平和价格便宜格列齐特 40 、80 10-12 70 作用时间较长格列喹酮 30 13 5 作用平和 肾病可用格列吡嗪 5 24 90 作用较强快速短效格列苯脲 2.5 1016 50 作用最强价格便宜格列美脲 1 、2 34 60 作用快而强,磺脲类药物的种类,与药物相互作用增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、氯霉素、利血平 B受体阻滞剂降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素,口服药物治疗 磺脲类口服降糖药,药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2（苯甲酸衍生物）那格列奈 唐力 60mg、120mg（ D 苯丙氨酸衍生物） ,口服药物治疗 非磺脲类促分泌剂,口服药物治疗 双胍类,机制提高外周组织对糖的摄取和利用抑制糖异生和糖原分解，降低HGO降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗适应症是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者,口服药物治疗 双胍类,常用药二甲双胍副作用胃肠道反应，乳酸酸中毒禁忌症,口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂,适应症：可作2型糖尿病的第一线药物副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖注意事项服用方法,口服药物治疗 噻唑烷二酮（TZD）,适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者代表药罗格列酮 文迪雅帕格列酮 曲格列酮,口服降糖药应用,任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用严格掌握适应症和禁忌症,世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物,胰岛素,胰岛素治疗,适应症制剂类型和作用时间使用原则和剂量调节胰岛素的抗药性和副作用,1型糖尿病糖尿病合并各种急、慢性并发症围手术期妊娠和分娩2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制继发性糖尿病,胰岛素治疗 适应症,胰岛素种类,动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素 人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素 胰岛素类似物,物种、纯度、PH值 可影响药用胰岛素抗体的形成,胰岛素的分类（按作用时间）,诺和灵R中性可溶性人胰岛素可用于：皮下注射 肌肉注射 静脉点滴无色澄清溶液,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1-3小时作用持续时间:8小时,药物的效用时间 (小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰岛素,90,起始作用时间:1.5小时最大作用时间:4-12小时作用持续时间:24小时,中效人胰岛素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵N (NPH)低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间 (小时),91,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 30R,92,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵50R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 50R,93,诺和锐人胰岛素类似物无色澄清溶液,起始作用时间:5-10分钟最大作用时间:30分钟作用持续时间:3-5小时,药物的效用时间 (小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,超短效人胰岛素,94,胰岛素应用,胰岛素分泌类型糖尿病类型T1DM一般初始剂量 0.5-1.0U/公斤/天T2DMFBG7.8mmol/LFBG 7.8-11.1mmol/LFBG11.1mmol/LFBG 13.9-16.7mmol/L0.3U/公斤/天（20U）可改口服,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射,胰岛素初始剂量的确定,量宜小，以后根据临床调整，直至满意一般从每日18-24 单位开始尿糖血糖通常每 2g升高的血糖用 1U用量 = 0.003（血糖值-100） 体重原用口服降糖药剂量 5U/片，总量不超过30U（6片量）,初剂量的选择,每日 3-4次短效为宜，可