呼吸机的临床应用

有创呼吸机的临床应用 长春中医药大学附属医院ICU疗区 刘庆彬,相关概念,呼吸机：指呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌工作的过程所用的装置即为呼吸机，它是能够产生气流、提供可调的氧浓度、增加通气量、改善换气功能和减少呼吸做功的机械装置。 按照呼吸机与患者连接方式分为无创呼吸机与有创呼吸机。 机械通气是一种呼吸支持技术，并不能消除呼吸衰竭病因，可为针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和条件。,机械通气的目的,1 纠正急性呼吸性酸中毒。2 纠正低氧血症。3 降低呼吸功消耗，缓解呼吸肌疲劳。4 防止肺不张。5 为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障。6 稳定胸壁。,应用指证,1.呼吸暂停或即将呼吸停止；2.急性低氧性呼吸衰竭经积极治疗病情仍持续恶化；3.呼吸形式严重异常，如呼吸频率 3540次min或68次min，节律异常，自主呼吸微弱或消失；4.血气分析提示严重氧合和通气障碍：Pa0250 mmHg，尤其是充分氧疗后仍0.90。,主要参数调节,九、呼气末正压（PEEP）正常值20cmH2O (一)应用PEEP的优点：1、增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅，有利于氧向血液内弥散。2、使萎陷的肺泡复张。3、对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响。4、改善通气/血流比例。5、增加肺顺应性，减少呼吸功。,主要参数调节,(二)应用PEEP的副作用有：1、增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量；增加了肺气压伤的危险。2、减低心输出量和肝、肾等重要脏器的血液灌注。3、增加静脉压和颅内压。,主要参数调节,十、湿化器的温度调节：机械通气时患者失去了鼻咽部和上呼吸道的加温湿化作用；吸入气的温度直接影响气道的湿化及阻力。 湿化温度: 34-37。 2006年机械通气的临床应用的指南推荐 要求近端气道内的气体温度达到37.0，相对湿度100%。这样才能维持气道粘膜的完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低VAP的发生率。,患者,医生,呼吸机,通气模式的分类,一、控制性通气模式 容积控制通气（VCV）和压力控制通气（PCV）。二、辅助性通气模式 （一）不可调节性部分通气支持 AV、A-CV。 （二）可调节性部分通气支持 IMV、SIMV、PSV 、BIPAP 、MMV、APRV、IRV、PAV、PRVCV、VSV和VAPSV。,还可由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式 触发 限制 切换,指令（控制）机器 机器 机器辅助 患者 机器 机器支持 患者 机器 患者自主 患者 患者 患者,常用机械通气模式,一、间歇正压通气（IPPV）:即机械控制通气（CV） 定容IPPV、定压IPPV 二、辅助通气（AV） 三、辅助-控制通气（A/CV）四、压力控制通气（PCV） 五、持续气道正压呼吸（CPAP） 六、间歇指令性通气（IMV) 七、同步间歇指令通气（SIMV）八、压力支持通气（PSV）九、分钟指令通气（MMV）十、双相气道正压通气（BIPAP）,一、控制通气（CV、IPPV）,控制通气是呼吸机完全代替患者的自主呼吸。 呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,CV适应范围,适用范围：患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。预设指标：呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速。,二、辅助通气（AV）,定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。,压力触发敏感度一般-0.5至-1.5cmH2O，采用流量触发时1-3L/min 。AV为不可调性部分通气支持，患者吸气用功约占通常呼吸功的20%-30%。AV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助，故常与控制模式（CV）联用。,三、辅助控制通气（A-CV）,A-CV 是AV和CV两种模式的结合.当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的VT及通气频率进行正压通气，即CV.当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。,A-CV模式的参数设置,A-CV又分为压力辅助控制通气PACV和容量辅助控制通气(V-ACV)。 参数设置：容量切换AC：触发敏感度、VT、通气频率、吸气流速流速波形；压力切换AC：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率。,A-CV模式的临床特点,1.ACV为ICU 患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及VT(或压力)，提供通气支持，使患者的呼吸肌得到休息；2.CV确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。,四、同步间歇指令通气（SIMV）,SIMV是自主呼吸与CV相结合的呼吸模式，在触发窗内，患者可触发与自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量(容量控制SIMV)或预设压力(压力控制SIMV)的形式送气。参数设置：容控时需设VT、流速吸气时间、控制频率和触发敏感度；当压力控制SIMV时需设置压力水平。,容量切换SIMV：触发敏感度、VT、通气频率（f）、吸气流速流速波形；压力切换SIMV：触发敏感度、压力水平（PI与PEEP）、吸气时间（TI）、通气频率（f）。,SIMV的优点,降低平均气道压。呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机。改善V/Q比例。应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要。可根据患者需要，提供不同的通气辅助功。,五、持续气道正压（CPAP）,CPAP是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内(吸气及呼气期间)气道保持正压，患者完成全部的呼吸功，是PEEP在自主呼吸条件下的特殊技术。参数设置：仅需设定CPAP水平。,持续气道正压（CPAP）,为自主呼吸患者提供持续气道正压.图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。,CPAP/PEEP的作用,增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散.使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅.对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；改善V/Q的比例.增加肺顺应性，减少呼吸功。对抗内源性PEEP.,最佳PEEP的选择常用的方法,（1）先给3-5cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO20.6时PaO260mmHg时的最低PEEP 。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。（2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP 。,六、压力支持通气（PSV或ASB）,PSV 属部分通气支持模式，是由患者触发、压力支持、流量切换的一种机械通气模式，即患者触发通气、呼吸频率、VT及吸呼比，当气道压力达预设的压力支持(PS)水平且吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气。参数设置：压力、触发敏感度。有些呼吸机有压力上升速度和呼气灵敏度(Eses)。,压力支持通气（PSV）,每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压。通气频率由患者自己决定。潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。,压力支持通气优点,提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。,PSV的主要缺点,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。,七、双相气道正压通气 (BIPAP),BiPAP：BiPAP是指给予两种不同水平的气道正压，为高水平压力(Phigh )和低水平压力(Plow)之间定时切换，且其高压时间(high)、低压时间（Tlow）、Phigh、Plow 各自可调，从Phigh转换至Plow 时，增加呼出气量，改善肺泡通气。该模式允许患者在两种水平上均能呼吸，可与PSV合用以减轻患者呼吸功。参数调节不同可以调节多种模式 ，故又称万能模式。,参数设置： Phigh、Plow、high、Tlow有人将其视为两个不同压力水平的CPAP交替应用，称其为DuoPAP。在Siemens Servo 300呼吸机中称为BiVent，在PB840呼吸机中称为BiLevel，也许还有其他名称。,双相气道正压通气的调整方式,1.无自主呼吸时Plow=0,high0,highTlow,此时模式即为PCV+PEEP.2.有自主呼吸时Phigh=Plow，即为CPAP。Phigh=吸气压力，high=吸气时间，Plow=0或PEEP，Tlow =呼气时间，模式即为SIMV或者PSV+CPAP。,BIPAP模式的优点,1.BiPAP通气时气道压力周期性地在Phigh水平和Plow水平之间转换，每个压力水平、压力时间均可独立调节，可转化为反比BiPAP或气道压力释放通气；2.BiPAP通气时患者的自主呼吸较少受干扰，当Tinsp持续较长时，增加平均气道压力(Pmean)，可明显改善患者的氧合；3.BiPAP通气时可由CV 向自主呼吸过渡，不用变更通气模式直至呼吸机撤离。该模式具有压力控制模式的特点，但在Phigh水平又允许患者自主呼吸；4.与PSV 合用时，患者容易从控制呼吸向自主呼吸过渡，因此，该模式既适用于氧合障碍型呼衰，又适用于通气障碍型呼衰。,八、压力调节容量控制通气(PRVCV),又称适应性压力通气（Adaptive Pressure Ventilation，APV）（Hamilton伽俐略呼吸机）；自动流量（Auto-Flow）（Drager Evita 4呼吸机）；容量控制+（Volume Control+，VCV+）（在PB840呼吸机）；可变型压力控制（Variable Pressure Control，VPC）（在Venturi呼吸机）。PRVCV兼具定压型通气和定容型通气两种模式的特点。以PCV模式来实施，通过不断调整PC水平达预定潮气量。,PRVC的工作原理,PRVC的工作原理为：呼吸机微电脑连续测定肺的顺应性，根据容积-压力关系，计算下一次通气达到预设VT所需压力，自动调节预设压力水平。通过每次呼吸的连续测算和调整，是实际潮气量与预设潮气量相符合。吸气压力水平可在PEEP和预设高限压力水平以下5cmH2O的范围自动调整。,Autoflow (自动流量功能),无须设定吸气流量吸气流量根据C、R智能化调节潮气量恒定，保留自主呼吸保证容量恒定的同时，自动调节到所需的最低吸气压力，故峰压、平均压下降脱机平稳,双重通气模式在其他厂家中也有实现,PRVCV主要优点,人-机协调好，可减少或避免应用镇静剂或肌肉松弛剂；潮气量恒定，可保障自主呼吸力学不稳定患者的通气安全，避免了应用PCV时应密切监测潮气量和频繁调整吸气压力的需要；吸气流速波型为减速波，气道阻塞时可减少涡流，从而减少压力消耗，降低吸气峰压。但预设吸气压力水平不能太低，否则可因微电脑自动调整吸气压力的范围太小而难以达到预设潮气量。,疗区呼吸机应用简介,我疗区有PB840呼吸机、Drager Evita4 呼吸机Drager Savina300呼吸机。 各种型号的呼吸机模式比较,1、湿化器中加入灭菌用水。2、连接呼吸回路。3、取下模肺。4、接通电源，依次打开呼吸机主机、加湿器的开关。5、选择同一病人或新病人（设