呼吸道管理与人工气道

危重病人的气道 管理,谷城县人民医院护理部 刘兆林,学习的目的：,能采用正确方法保持患者气道通畅能正确的使用各种抢救器材,气道管理的重要意义,1、呼吸衰竭、心跳停止最关键的应急措施是给予有效的气道管理2、保持气道通畅、支持呼吸、改善通气和氧合，是基础生命支持的首要措施。3、气道梗阻可以引起吸气、呼气阻力增高，导致呼吸肌疲劳并能引起致命的低氧血症和高碳酸血症复苏和生命支持的第一步是确保气道通畅没有安全的气道就没有生命的保障,气道管理的目的,保证气道的通畅,保证病人的氧合,正常气道解剖,气 道,上呼吸道,下呼吸道,鼻,咽,喉,肺泡,支气管,气管,环状软骨,气道的结构,(,发生上呼吸道梗阻的危险人群,心跳骤停、昏迷肥胖及老年患者麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷丁）的使用、麻醉泵拔除人工气道后,如何发现上呼吸道梗阻,看： 胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢 辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼听诊：喉部、肺部呼吸音心率、血压的改变：快、慢、高、低血气分析变化：低氧血症、高碳酸血症家属向你报告：（病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、.！）,总结,病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了早期发现病人处于生命危险状态的重要性、早期干预的重要性,气道不畅通的原因：（上呼吸道、下呼吸道）,1、异物2、分泌物及其它3、舌后坠4、各种压迫5、本身疾病所致6、无呼吸或呼吸弱,解除原因或建立人工气道,建立人工气道,上呼吸道梗阻的处理方法,注意： 上呼吸道梗阻 低氧血症、高碳酸血症 心率血压改变甚至心跳停止 在梗阻解除前，其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶化。,气道（上呼吸道）梗阻的处理方法,体位与手法口咽管/鼻咽管、喉罩建立人工气道（口、鼻插管、气管切开）,畅通呼吸道：清理呼吸道异物,畅通呼吸道： 仰头举颏法,压前额头后仰 + 托下颌颈伸直 + 张口 = 通畅气道 三步法（2005指南推荐）,维持上呼吸道通畅的三手法：头部适度后仰、托下颌、张口,常见的口咽通气管选择大小应恰当过大:可能阻塞喉部组织造成损伤过小:将舌根后推阻塞气道,口咽通气管置入方法,先清除口和咽部分泌物，血液或呕吐物将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放入口腔，旋转180使其凹面向下，前端置于舌根后位于上咽部固定。或可正向直接置入。口咽通气管尾端固定在患者上下门齿外，用胶布固定在唇面部以防移位或脱出,鼻咽通气管,鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。是软橡胶无套囊导管，在鼻和咽之间提供气流导管。用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者优点：刺激小、耐受性好、尤适用于不能开口者,鼻咽通气管置入方法,与脸平面垂直向后将通气管经鼻孔插入插入长度：从鼻尖至外耳道口的距离注意事项：插入时尖端向外侧，以防损伤鼻中隔。慎用于有面部创伤的患者,喉罩通气,喉罩并发症：,咽喉部不适语音障碍返流误吸,气道管理技术,喉罩通气适应症：无返流误吸风险手术麻醉、紧急气道处理和心肺脑复苏,喉罩通气禁忌症：返流误吸风险者、张口度过小：3cm、咽喉部感染、咽喉部血管瘤、咽喉部损伤、通气压力需要25cmH2O的慢性呼吸系统疾病病人,气道管理技术,面罩通气,面罩通气的操作,人工气道建立方式,鼻插管： 病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管 相对较细，弯曲。易引起鼻窦炎，VAP的发生率高 口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易 气管切开 ： 能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤,气道插管技术,经口气管插管,经鼻气管插管,：,人工气道建立：气管插管,人工气道建立：气管插管,导管内径选择 成人：女性内径7.08.0 ，距门齿为21cm左右； 男性内径7.58.5， 距门齿23cm左右。 经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右 小儿： 大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13 ； 经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15 。 小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重 + 8(9),人工气道管理的目标,一、保证人工气道通畅二、防止人工气道对机体的直接损伤三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,确保气道通畅 3、建立人工气道,目的： 解除气道梗阻 保护气道 有利于气道内吸引 进行长时间的机械通气,确保气道通畅 3、建立人工气道,危害 1、人工气道的建立削弱了正常的气道防 御微生物进入下呼吸道的机制 2、人工气道的存在使得咳嗽的效率下降 3、人工气道的存在影响了病人的交流能力,一、保证人工气道通畅,人工气道梗阻的特点 1、隐蔽性 2、原因复杂 3、危害严重 潮气量呼吸频率反比呼吸 产生内源性PEEP，通气恶化 呼吸作功增加，呼吸肌疲劳 影响对病人的评估，尤其在撤机时,人工气道梗阻原因 气管插管扭曲 气管插管位置不佳 外部受压 痰痂形成,如何发现人工气道梗阻 对于不明原因的人机对抗、撤机困难、 血气恶化者皆需排除人工气道梗阻 压力时间、流速时间波形的特征性改变 吸痰管进入不畅 可以通过纤支镜、更换气管插管来明确,人工气道管理的目标,一、保证人工气道通畅二、防止人工气道对机体的直接损伤三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,二、防止人工气道对机体的直接损伤,1、气囊引起的气道损伤：压力、位置2、气管导管末端对气道的损伤3、气管导管应力对呼吸道的损伤,1、选择与病人气道内径相适的气管导管2、充分考虑到一些特殊病人：如肥胖等3、安全的气囊压力4、气管导管位置的固定，特别在病人体位变动时5、使用顺应性更佳的气管导管,预防人工气道损伤对策：,呼吸机相关性肺炎发生基础,人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制（上呼吸道加温、加湿、过滤功能、纤毛运动）人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液廓清）误吸（持续的微量误吸、间断多量误吸）,温度37湿度100 含水量44mg/L,吸入气湿化 正常的湿化机制,何时需要将吸入气体湿化 氧疗、无创通气、人工气道鼻插管、口插管、气管切开 吸入气体湿化不充分的后果,气道湿化的重要性,气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,BMJ VOLUME 318 19 JUNE 1999,湿化的实现,湿化器 (加热 非加热)热湿交换器(Heat and Moisture Exchanger, HME)雾化气管内滴注,加热湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。,湿化液选择,蒸馏水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液,吸入气体的过滤 吸入气体的加温加湿 气囊压力的维持与声门下吸引 肺部痰液的引流与吸引,三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,气囊压力的维持气管插管内径合适是基础,气囊压力20cmH2O-30cmH2O,口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍,气囊管理,20cmH2O气囊压力35cmH2O压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值,气囊充气方法,1、机械通气时发现漏气就给气囊充气2、 用手指感觉充气囊的充盈度3、 气囊内注入气体的容量4 、最小漏气技术、最小闭合容积5、 应用气囊测压表,用手指感觉充气囊的充盈度,93个插管机械通气病人，发现50%病人的气囊压力 30 cmH2O ， 23% 病人的气囊压力20 cmH2O。 Papiya Sengupta et al. BMC Anesthesiol. 2004 Nov 29;4(1):8,肺部痰液的引流与吸引 -气道内吸引（吸痰管、纤支镜） -皮囊辅助通气促进痰液的移动 -胸部物理疗法,气道分泌物的吸引,途径：鼻、口、人工气道在吸痰前后应给予纯氧通气密切观察血氧饱和度和循环状态吸痰管的旋转,在拇指和示指之间在痰多处停留以提高吸痰效率可使用封闭式吸痰管咳嗽反射与吸引效果,二、吸入气的湿化,温度37湿度100 含水量44mg/L,吸入气湿化 正常的湿化机制,吸入气体湿化的重要性,何时需要将吸入气体湿化 氧疗、无创通气、人工气道鼻插管、口插管、气管切开 吸入气体湿化不充分的后果,痰（血）痂,湿化的实现,湿化器 (加热 非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注,加热湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。,非加热湿化器 (鼓泡式),雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。,热湿交换器(人工鼻),通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。,不适于痰多粘或气道有出血的病人,湿化液选择,蒸馏水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液 -糜蛋白酶稀释液,三、气囊护理和痰痂的预防,气囊管理与VAP,口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径,气囊护理,气囊压力35cmH2O（呼气相） 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死， 特别对于那些营养不良灌注差的病人 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼 吸道引起肺部感染 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时 放气减压气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管 的位置及气道压力值,气囊压力与容积曲线,预防VAP 循证医学建议,气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍 建议：气管插管气囊压力应维持在20cmH2O以上， 从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。,四、呼吸机管道,分类：成人与儿童