机械通气的临床应用钱超

机械通气的临床运用 钱 超 2016年4月 钱超 2016.3,Drager Evita2呼吸机控制面板,Drager Savan 呼吸机控制面板,PB 呼吸机控制面板,认识呼吸机 使用呼吸机 常见的问题 常见的故障,提要,认识呼吸机 之 什么情况下使用呼吸机,1.各种原因引起的呼吸衰竭 ： 中枢性、外周性、缺氧性、高碳酸血症等2.外周神经肌肉性疾患： 重症肌无力、代谢性肌病等,认识呼吸机 之 机械通气的目的,维持一个较理想的通气和氧合水平，避 免人体重要器官的功能损害。减轻或代替呼吸肌做功，让疲劳或衰竭 的呼吸肌尽快恢复。合理应用不同的呼吸模式，预防和避免 机械通气所带来的并发症。,机械通气,- 密闭的通气空间- 机器做功 克服气道阻力和弹性阻力- 在进气相 正压通气,呼吸机工作示意图,认识呼吸机 之 呼吸机的构成,1）气源：氧气和压缩空气2）主机和控制面板： 包括各项参数调节及 呼吸监测和各种报 警系统。3）主机支架：4）湿化器及雾化装置：5）通气螺纹管道及支架：,潮气量 VT,吸气时间 Ti,呼吸频率 f,呼气末正压 PEEP,吸氧浓度 FiO2,吸气触发 P trig,吸气压力 Paw,压力支持ASB/PSV,斜率Ramp,呼气时间 Te,吸呼比 I:E,吸气流速 V,呼吸机常用参数,使用呼吸机 之 机械通气的基本概念,报警范围,湿化器温度,VT（Tidalvolume VT ）潮气量，是人体静态呼出或吸入的气量。Ttotal = Ti + Te = 1 Breathing Cycle（一个呼吸 周 期） I : E = 1:2 MV = VT x f,呼吸机常用术语,使用呼吸机 之 机械通气的基本概念,通气的模式( Mode of Ventilation ),呼吸机输送气体的各种 方式称之为通气模式。 主要是用来帮助,支 持,配合, 或协调病 人的呼吸。,使用呼吸机 之 通气模式,机械通气的常用模式:,定容型模式(VCV) : A/C SIMV定压型模式(IPPV ) :PCV、PSV BiPAP自主通气模式 (SPON) : CPAP ASB,压力控制（压力保证，定压）,设置压力Paw = 36mbar,顺应性,气道阻力的改变,压力不变.,顺应性,气道阻力的改变,潮气量将发生变化.,使用呼吸机 之 通气模式,通气模式,定容模式： - IPPV / CMV 间歇正压指令通气- Assist/control A/C 辅助控制通气- SIMV 同步间歇指令通气- PLV 压力限制通气- MMV 分钟指令通气.,使用呼吸机 之 通气模式,SIMV （同步间歇指令通气）,特点: 时间, 流速触发 容量保证 时间切换,使用呼吸机 之 通气模式,SIMV （同步间歇指令通气）,设置特点: Vt Ti f Trigger FiO2 PEEP ASB/PSV AutoFlow,111,111,5,0.20,6,使用呼吸机 之 通气模式,SIMV （同步间歇指令通气）,使用呼吸机 之 通气模式,SIMV （同步间歇指令通气）,优点: 减少人机对抗 病人舒适 维持呼吸肌肉的力量 减少血流通气比例失调 减少平均气道压力缺点: 解决不了人机对抗,使用呼吸机 之 通气模式,压力控制保证自主呼吸,持续正压通气柔和控制,BiPAP （双相正压通气模式）,使用呼吸机 之 通气模式,BIPAP （双相正压通气模式）,使用呼吸机 之 通气模式,BIPAP （双相正压通气模式）,使用呼吸机 之 通气模式,PEEP （呼气末正压）,PEEP,使用呼吸机 之 通气模式,PEEP （呼气末正压 ）,控制通气中增加呼吸末的压力使它的值大气压力 PEEP通常不是一个单独的呼吸模式, 一般是同其它呼吸模式合在一起使用 当 PEEP用在自主呼吸病人身上时叫CPAP目前没有统一的“正常值”，专家共识最佳范围5-15cmH2o,使用呼吸机 之 通气模式,PEEP （呼气末正压 ）,使用呼吸机 之 通气模式,自主呼吸模式：,CPAP ( 持续正压通气 ) ASB / PSV ( 压力支持通气 ) PPS ( 按比例压力支持通气),1 1,111,111,CPAP ( 持续正压通气 ),设置参数： PEEP FiO2,1,11,11,CPAP,CPAP ( 持续正压通气 ),呼吸机提供恒定压力，病人在这一恒定压力下进行自主呼吸,适应症： 术后肺不张 COPD 睡眠窒息（成人） 脱机 吸痰临床优势： 改善氧合 增加FRC,CPAP ( 持续正压通气 ),呼吸机治疗常见的问题及处理,A 人机对抗一.机械通气治疗早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。,二.治疗中1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多，原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要。3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5.心脏循环功能发生改变。,三.患者以外的原因 1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失 灵，致使触发时间延长以至不能触发。 2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积 水过多、PEEP阀发生故障等。 3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供 气；并且通气量不足，体内CO2潴留 自主呼吸增快。,人机对抗的处理,一.争取患者积极合作 对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。二.逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。,1. 利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，且PaCO2降到一定的程度，并通过肺的黑-白氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。2. 将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-5次/分），低潮气量（5-6ml/kg）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP ，可用氧吸入分钟，以利于自主呼吸。,三.排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。四.针对原因处理 对于因机体耗氧增加及2产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和FiO2、调节吸气速度、I:E、 PEEP值等来解决。,2. 对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡5-10mg静注、哌替啶25-50mg静注。据病人情况选用。3. 对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。4. 对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。5. 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。,6.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼0.1-0.2mg，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。7.选用适当的通气方式：SIMV 、SIMV+PSV、 CPAP不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。8.选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不宜发生人机对抗。,B 气道的湿化和温化,一、意义： 如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞 、肺不张和继发感染等并发症。若吸入气体温度低于30摄氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温降低。所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的。,二、方法：1.蒸气加湿 3.超生雾化器 2.雾化加湿 4.气管内直接滴注 三、湿化量的调节： 湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素。成人每天200ml为最低量，确切量应视临床情况而定。,C 呼吸兴奋剂的使用,一.不宜使用呼吸兴奋剂的情况1.使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。2周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神经炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼吸肌无力、全脊髓麻痹等。,3.自主呼吸频率次/分，而量不足者；呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺2或2潴留的反应性较强，若使用呼吸兴奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳。4.中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期。5.病人精神兴奋、癫痫频发者。,二、可以应用呼吸兴奋剂的情况 1.中枢对2敏感性降低，但在趋于恢复的过程中。 2.自主呼吸频率300ml者。 3.在撤离机械通气的过程中。三、应用呼吸兴奋剂注意事项 1.用药单一性：一般用一种或二种复合，不可 全上。 2.用药连续性：连续滴入，适当单次强化。 3.密切注意循环和神志的变化。,D 气管插管、气管切开并发症,一、插管初期的并发症 1、损伤 2、循环系统扰乱二、导管存留期间的并发症 1、导管阻塞 2、导管误入一侧总支气管 3、导管脱出 4、呛咳 5、气管粘膜溃疡 6、皮下、纵隔气肿,通气不足：气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。 防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。 通气过度：常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。,E 通气过度与通气不足,气道平均压7cmH2O或PEEP5cmH2O 即影响心搏出量。机械通气后收缩压40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。,F 心输出量下降，低血压,G 气道痉挛,调整气管插管位置静脉应用氨茶碱应用激素雾化吸入受体激动剂、抗胆碱能药物应用镇静药物,吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值5ml/kg，深吸气量 10ml/kg。 3、FiO2=1.0时，PaO2300mmHg。 4、FiO2=60mmHg， PaCO225ml/cmH2O。,三、撤离呼吸机的方法 1、直接撤机 （1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直 接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量 5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽 反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或 鼻导管吸氧。 （2）适应范围：1）全麻后病人。 2）短时间术后呼吸机 辅助呼吸病人。 2、SIMV过渡撤机 3、压力支持（PSV）过渡撤机,K 气管导管的拔除,一、气管拔管的指征 1、撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO25ml/kg；呼吸频率：成人20次/分， 小儿30次/分，婴幼儿7cmH2O或PEEP5cmH2O 即影响心搏出量。机械通气后收缩压40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。,心输出量下降，低血压,如何预防呼吸机相关性肺炎（ 1 ）,气管插管注意无菌操作呼吸机的管道要定期消毒吸痰时注意无菌操作湿化时选用无菌蒸馏水注意口腔护理控制胃内容物反流清除声门下分泌物,洗手，不同病人之间处理时换手套 床头30 重新评估预防应激性出血的需求和药物使用 及早拔除胃管或鼻管饲 防止胃过度扩张,如何预防呼吸机相关性肺炎（ 2 ）,使用运动治疗和胸部理疗 经口插管（非经鼻），避免不必要的反复插管 保持适当的气管导管套囊压力 有临床指征时及早拔除气管导管 早期气管切开 禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置,如何预防呼吸机相关性肺炎（ 3 ）,吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值40-50cmH2O 做为防止气压伤的警界线。出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度。,肺气压伤,出现气道痉挛怎么办,调整气管插管位置静脉应用氨茶碱应用激素雾化吸入受体激动剂、抗胆碱能药物应用镇静药物,痰液粘稠怎么办,保证每日液体入量保证气道湿化雾化吸入祛痰药气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠,出现报警怎么办,很快找出原因 短时内未能查出原因 纠正原因 断开呼吸机 继续通气 简易呼吸器手工通气 确定报警原因,原因 处理方法 氧气管、压缩空气管接口 气源压力 压缩空气机 中心供气压力 空氧混合器,气源报警怎么办,连接好接口更换呼吸机,原因 处理方法 气管插管与呼吸机脱离 病人回路漏气 湿化器、积水瓶、接头 气道漏气 气囊漏气、气囊破裂,低压报警怎么办,重新连接好气管插管、呼吸机管路、更换气管插管,气道问题 气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。 气管套管的位置改变气管痉挛。呼吸机问题 气路进水。 湿化罐水过高、 呼气活瓣堵塞或闭合 雾化吸入引起过滤器药物积聚 管道打折,充分湿