住院医师常规培训

肾内科诊疗常规培训,内容,肾脏病基本知识肾脏病检查肾内科的特殊治疗方法肾内病房日常工作,肾脏病基本知识,肾脏的结构、基本功能肾内科疾病,肾脏的结构、基本功能,肾脏解剖成对的腹膜后位器官上极平12胸椎，下极平第3腰椎水平右肾略低大小：34cm；56cm；1011cm厚度（实质）：1.52cm,肾单位,CCD, cortical collecting duct; CNT, connecting segment;CTAL, cortical thick ascending limb; DCT, distal convoluted tubule; IMCDi , initial inner medullary collecting duct; IMCDt , terminal inner medullary collecting duct;MTAL, medullary thick ascending limb; OMCD, outer medullary collecting duct; PCT, proximal convoluted tubule; PST, proximal straight tubule; TL, thin limb of loop of Henle.,肾脏功能,生成尿液，调节内环境清除毒素酸碱平衡维持水、电解质平衡内分泌功能生成促红素维生素D的1位羟化RAS系统调节血压及血糖,肾内科常见疾病,常见的临床综合征根据部位可分为：肾实质性（肾小球性、肾小管性、间质性）原发性、继发性肾血管性肾前性（临床病例多伴有实质损伤）肾后性（少见）,常见的临床综合征,急性肾炎综合征慢性肾炎综合征肾病综合征隐匿性肾炎急进性肾炎综合征,肾实质性疾病,肾小球病原发性（IgA肾病、FSGS等）继发性（ DN、 AASV、LN、HSPN、HBV、CG、代谢异常等）遗传性肾小球病（Alport syndrome，TBMN等）小管间质病急性肾小管坏死急性间质性肾炎马兜铃酸肾病多种病变可以同时存在,肾血管性疾病,肾动脉狭窄ARAS大动脉炎纤维肌营养不良肾动脉栓塞感染房颤肾静脉血栓DVT,慢性肾脏病分期,肾脏结构或功能异常持续3个月以上,肾内科诊查,症状体征化验病理,症状,尿液相关症状：尿液性状：尿色、尿中泡沫尿量：尿量减少过程伴随症状浮肿、血压升高/下降？平卧困难/体位性低血压？夜尿增多、日间尿量减少（浓缩、稀释功能异常）尿量增多,症状,水肿部位：颜面？下垂部位？程度：对称情况：左右是否对称？（需与其他原因引起的肢体、器官水肿鉴别）日间变化情况：晨轻暮重？晨重暮轻？进展：随病程变化，与尿量的关系，与肾功能的关系,症状,前驱症状：感染（呼吸道、消化道、皮肤、尿路等部位）、发热（体温、用药）、腰痛非特异症状：乏力、头晕系统受累表现：脱发、龋齿、口腔、外阴溃疡、口干眼干、雷诺氏现象、感觉异常、肌肉关节痛、皮疹、瘀斑、行为异常、发热特殊器官：肺、心肌、眼、耳,其它问诊要点,诱因：抗感染治疗（细菌、抗生素）；NSAIDs；介入治疗（造影剂、胆固醇结晶脱落）；毒物接触（化学物质、中草药等特殊药物）；肝炎病毒感染家族史,体征,一般状况：皮肤弹性、脉搏、贫血貌、黄疸浮肿皮损：网状青斑、蓝趾、瘀斑,体征,听力、视力淋巴结 （强调）肺部：罗音，胸水，胸膜摩擦音心脏：杂音、心律，四肢血压肝脾、腹水征神经系统查体,实验室检查肾小管功能,血、尿渗透压（禁水12小时）肾小管三项尿酸化功能（最好同时查血气）,实验室检查免疫相关,Ig、补体、RF、ASO、CRP血清蛋白电泳；IFE、冷球蛋白ANA谱ANCA、抗GBM抗体、抗心磷脂抗体Coombs 试验,病理检查肾穿刺,指征：血尿伴蛋白尿的成年人肾病综合征伴血尿激素治疗不缓解的青年肾病综合征所有无禁忌的中老年肾病综合征原因不明的急肾衰初发血管炎，肾功能未完全丢失者初次肾穿后，治疗效果不满意，需除外病理加重或改变者,病理检查肾穿刺,禁忌严重出血倾向（凝血时间延长、plt8万）贫血（Hb 8 g/dl）毒素水平高孤立肾萎缩肾血压控制不满意（160/100以下）,术前准备,检查是否完备：肾内B超、感筛、血尿常规、肾功能、24h尿蛋白定量、凝血功能、血型、眼底检查。Hb80g/L、PLT80109/L，BP160/100mH（肾穿当日晨必须测量血压），PT延长3s、APTT延长10s；肾功受损者，降低毒素水平、纠正电解质及酸碱平衡紊乱；肾穿前3日停低分子肝素和抗血小板药；穿刺前24h停止血透（末次无肝素透析），最好肾穿后3天再开始血透。女性患者，询问月经期，如果需要术前一周给与黄体酮肌注，避开月经期,术前准备,肾穿开医嘱、填写申请单（病理、电镜，收费条），准备3个青霉素小瓶（写上名字，标明光镜、电镜、免疫荧光）乙肝五项中除了单纯HBsAb阳性的患者外，其他有阳性的患者均需要加染乙肝谈话、签字（肾穿签字输血同意授权委托书若需要）护士宣教：练习憋气、床上排尿肾穿前半小时排空膀胱,术后注意事项,回病房即刻测血压、脉搏，以后半小时、1小时、3小时各测一次。腰部绝对制动6小时（上、下肢可活动），之后可在帮助下翻身，平卧24h后下床活动，2周内避免剧烈活动及震动，特殊情况需要服从肾穿医师医嘱肾穿当日记病程（一定要有当日肾穿前及肾穿后病程！），要描述生命体征。注意排尿情况、有无腰痛、有无腹部包块，禁止叩击肾区BP、HR、Hb、尿RT变化下班前要再看一次肾穿病人肾功能下降或有出血倾向的患者术前肌注血凝酶。,住院医工作职责,医疗安全每日看病人2次。重视病人主诉，及时处理、汇报高血压患者每天测量血压，必要时可测四次血压重病人：有问题及时去看，注意生命体征，注意病情变化查房：主治医2次/周；副主任医师1次/周；主任查房：周三上午9：30 提前打印好病例摘要（最少8份），周二给王主任或发主任邮箱中汇报病例（幻灯片）：清晰、全面，精要，趋势用图表说明可作适当分析提请主任查房的目的,住院医职责,注意和病人及家属的沟通。有关签字包括：肾穿术前谈话、输血同意书（双签）、腹透置管术知情同意书、腹膜透析协议书、中心静脉置管术知情同意书、血液透析协议书、连续肾脏替代治疗知情同意书、动静脉内瘘成型术术前谈话、血浆置换知情同意书。每日写交班、节假日写节假日交班，均须书面交班，不得漏班，有事提前请假。,住院医职责,夜班交班患者：床号，姓名，性别，年龄，主要诊断值班期间病情有变化患者的诊治。所有病重患者的情况。周一交班：整个周末期间病情变化。周二早晨大交班，管床大夫交所管病人，交代患者 目前状况及需要注意的临床情况,病历书写要求,首程患者入院8小时内完成，住院志24h内完成，入院时间要与护士体温单上的相一致。体温单上血压写在下午那一格。（转科病人的要求同新住院病人）交接班24内完成。住院志要完整，记录输血、药敏史，女病人记录月经史及末次月经，查体不能缺项，尤其注意手术瘢痕。入院24h要有上级医师意见，72h内要有病房主任意见。入院前3天每天均要记病程，以后普通病人每3天一次病程，重病人每天记病程。病人病情变化时（包括值班时）、上级医师有重要指示时、治疗方案有重大调整时都要及时记录。应记录重要检查结果，最好有自己的分析。详实、准确地记录主任查房和CPC讨论意见。病人出院24h内完成出院小结。输血时要有输血记录,病历书写要求,诊断格式：诊断要全面临床诊断：急性肾炎综合征、慢性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、肾病综合征、急性肾衰竭、慢性肾衰竭。有明确继发因素时：系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎过敏性紫癜 紫癜性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎恶性高血压 高血压肾损害 ANCA相关性小血管炎 小血管炎肾损害 2型糖尿病 糖尿病肾病病理诊断肾功能诊断：慢性肾脏病分期并发症诊断：如肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病合并症诊断连续使用激素大于6个月,病历书写要求现病史,应记录重要症状及发生的先后关系：尿、浮肿、高血压，继发因素表现。注意有鉴别意义的阴性症状也要描述。注意有无诱因。强调血压情况。重要的化验结果，如尿检（RBC、WBC、管型、Pro、Glu）、尿蛋白定量、肾功能、Hb、免疫指标、肾B超等可写入现病史，其余均写入辅助检查（辅助检查不能写见现病史）。治疗经过、疗效、副作用。自发病以来饮食、睡眠、二便、体重情况。,病历书写要求,既往史、个人史、月经婚育史、家族史：均要完整，不能缺项。要有输血、药敏史，女病人记录月经史及末次月经，烟酒史要记录量及年数。有家族史的要画家系图。首程要简练，篇幅控制在多半页内，不能照抄现病史。诊疗计划：病例特点：要抓住重点、高度概括，不能照抄现病史。诊断、鉴别诊断：住院志中列出的诊断均应说明诊断依据。鉴别诊断时思路要清晰。常见有：NS、GN、ARF、系统损害伴肾脏受累的鉴别诊断。要说明为什么要鉴别，支持点是什么，不支持点是什么，需要什么检查证实或排除该诊断。,病历书写要求,主任查房：先记下各主任的意见，组织语言将其各自的观点、处理意见分别记录清楚。不懂的地方要问主治医，不应断章取义或含糊不清。查房幻灯存在相应的文件夹中（如遇主任转房则每个患者均需要写主任查房记录）。 CPC：（周二下午2：00，示教室）先照抄病理报告，再记录专家综合意见。如有专家有特殊意见应单记。所有肾穿病人须有CPC记录。病程：按照主诉、查体、检查结果的顺序记录，鼓励自己进行分析，及时记录上级医师的意见。,病历书写要求,病历中如有写错可用单线划去，每次3个字，全篇3处。不许涂改。进行各种操作前均要签知情同意书。肾活检、静脉插管、腹膜透析置管、拔管手术需要有术前讨论，手术操作记录.住院时间达4周要写阶段小结。病历及时签名,出院小结和出院志,强调对于院内主要诊治过程的描述（尤其糖皮质激素和免疫抑制剂的应用） 。出院指导清晰（尤其糖皮质激素和免疫抑制剂的应用）。病理诊断：出院小结写诊断名称即可向患者交代特殊随访门诊,细节问题,伤口渗血及时换药，临时管脱线及时缝合，换药时不要带纱布桶。CKD患者，用入院后第一张生化20中的SCR计算eGFRHD患者开与透析频率相同的中换药+纱布5块（如透析tiw，则开中换药tiw）HD患者预约检查避开透析时间，避免冲突化验及用药分开开医嘱本小于18岁不用喹诺酮类抗生素手术中做助手要注意无菌操作,细节问题