癌痛门诊治疗

,疼痛管理,浙江大学医学院附属第二医院麻醉科 裘卫东,患者，男，50岁，因“ 双下肢、骶尾部疼痛9年，加重1月余 ”于2015-02-24入院患者9年前无明显诱因出现骶尾部、双足部疼痛伴麻木，以左足为重，8年前疼痛逐渐加重，就诊于上海长征医院，诊断为“脊索瘤”行“脊索瘤切除术”，6年前、5年前分别两次于长征医院行“脊索瘤切除术”，4年前于上海十院再次行“脊索瘤切除术”，3年前在长征医院行射频消融术。,1年余前患者双下肢疼痛加重，疼痛性质为持续性酸胀痛，疼痛评分6分，羟考酮缓释片 800mg po Q12h 加巴喷丁 0.6g po tid 怡诺思(文拉法辛） 75mg po qd 疼痛控制不佳。排除手术禁忌症后于2013-12-09在我院局麻下于L1/2间隙行鞘内药物输注系统植入术（美敦力全植入式泵 总量40ml）。,术后给予持续鞘内药物输注（吗啡注射液400mg/40ml）鞘内吗啡 5mg/24h day1 12.8mg/24h day8 出院时 羟考酮缓释片 160mg po Q12h 加巴喷丁 0.6g po tid 怡诺思（文拉法辛） 75mg po qd 术后患者疼痛明显改善，NRS2-3分。,近1月来患者骶尾部、双下肢疼痛加重，伴右侧腰背部疼痛，疼痛性质为刀割样、烧灼样、酸胀样疼痛，每日爆发痛2次，持续1-3h，NRS10分。鞘内吗啡 20mg/24h 羟考酮缓释片 1000mg po Q8h 加巴喷丁 0.6g po tid 怡诺思（文拉法辛） 75mg po qd 塞来昔布 200mg po bid 消炎痛（吲哚美辛） 0.1g 塞肛 qd,查体：生命体征平稳，神志清，精神差，慢性病容，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈静脉无怒张，呼吸音清，未闻及啰音，心界不大，律齐，无杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛。,右侧腰背部压痛，胸12腰1椎体叩击痛，右臀部可见一4.5cm*2cm压疮，骶部可见一大小8cm*5cm不规则形伤疤，骶尾部压痛阳性，会阴区、鞍区感觉减退，双下肢水肿，双下肢感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力增高，病理反射阴性。导尿管通畅，尿液微混，色淡黄。,实验室检查,血常规：血红蛋白：128g/L ； 尿常规：尿亚硝酸盐2+；尿蛋白+-(0.1)g/L；尿潜血+-(0.3)mg/L； 尿白细500(LEU)/L； 尿白细胞67/L ； 凝血谱：凝血酶原时间：14.2秒； 国际标准化比率：1.12； 部分 凝血活酶时间：29.9秒 ； 血浆纤维蛋白原：1.85g/L ； D-二聚体：20000g/L FEU ；糖脂肝肾功能电解质：间接胆红素4.1mol/L； 总蛋白60.2g/L ； 碱性磷酸酶178U/L； r-谷氨酰转肽酶67U/L ； 乳酸脱氢酶410U/L ； 氯110.1mmol/L；钙2.07mmol/L ； 镁1.00mmol/L 正常； 磷1.33mmol/L 正常； 淀粉酶19U/L ； 葡萄糖4.34mmol/L 正常 ； 尿素氮：2.45mmol/L ； 高密度脂蛋白：0.89mmol/L ； *低密度脂蛋白：3.39mmol/L ； 载脂蛋白A1：0.99g/L ；,辅助检查,放射检查(胸部)检查提示：心肺膈未见明显异常X线征象腹部B超检查提示：1、胆囊息肉样病变；2、肝脏、脾脏、胰腺未见明显异常。B超(心脏)检查提示：床边心超未见明显异常,腰椎增强CT：腰骶椎脊索瘤术后复查：胸12椎体右侧及右侧附件、腰3-骶尾椎体及两侧附件及两侧髂骨骨质破坏，内及周围见软组织肿块影，以右侧为著。增强后病灶轻度强化。病灶与邻近腰大肌、竖脊肌分界不清，累及椎管。盆腔内见多发肿大淋巴结影。影像诊断:腰骶区脊索瘤术后改变，胸12椎体及附件、腰3-骶尾及两侧髂骨区肿块，考虑肿瘤术后复发、转移；盆腔多发淋巴结肿大。,讨论：,患者新发爆发痛的原因？ 吗啡耐受？或 痛觉过敏？或 新发肿瘤侵犯？患者疼痛如何缓解，有无其他方法？,多学科会诊：,请呼吸内科会诊，会诊意见如下：现患者D-二具体20000ug/L。肺栓塞可能性评分25分，为中危患者，建议进一步行CTPA排除，肺栓塞，行双下肢深静脉B超检查，可予以速碧林 0.4ml 皮下注射预防静脉栓塞。请放疗科会诊，会诊意见：针对胸12椎体及附件可行姑息止痛放疗，并告知患者可能得益及副作用。请骨科肿瘤组会诊，会诊意见：患者脊索瘤术后广泛转移，无手术指证，对症支持治疗。请烧伤科会诊，会诊意见：臀部压疮，碘酒外涂治疗，对症治疗。,长期鞘内吗啡治疗的药物相关副作用,20,鞘内吗啡治疗的副作用是剂量依赖性和阿片受体介导的；常见的有恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、便秘、性功能障碍和水肿；不常见的包括呼吸抑制，和痛觉过敏。,21,鞘内吗啡注射引起的痛觉过敏在人类和动物中已经有相关研究,Hyperalgesia induced by intrathecal morphine administration has been studied in animals (1-2) and humans (3).1.高剂量的脊髓内使用吗啡产生的非阿片类受体介导过敏：具有临床症状。2. 长期使用吗啡对脊髓谷氨酸转运体的诱导作用：对吗啡耐受和异常疼痛感的影响3. 痛觉过敏和肌阵挛与鞘内注射吗啡的剂量相关。,22,早期的报告显示 鞘内大剂量吗啡阻断甘氨酸或-氨基丁酸介导的抑制性之间的因果关系,镇痛药物与镇痛机制 可能机制之一：通过中枢某些部位释放抑制性递质如GABA，甘氨酸等引起Cl-通透性增加，而引起超极化，增加对激动性递质的抵抗力，而产生镇痛效应。 - 麻醉生理学P21-22鞘内注射大剂量的吗啡对大鼠产生的痛觉过敏。大剂量鞘内注射吗啡诱发大鼠异常性疼痛的药理反应。5.Woolf CJ. Intrathecal high dose morphine produces hyperalgesia in the rat. Brain Res 1981; 209:491-495.6. Yaksh TL, Harty GL. Pharmacology of the allodynia in rats evoked by high dose intrathecal morphine. J Pharmcol Exp Ther 1988; 244:501-507.,23,Mao et al, and Dunbar and Pulai 指出NMDA受体拮抗剂可以降低鞘内吗啡引起的痛觉过敏的兴奋性(7,8)7. Mao J, Price DD, Mayer DJ. Thermal hyperalgesia in association with the development of morphine tolerance in rats: roles of excitatory amino acid receptors and protein kinase C. J Neurosci 1994; 14:2301-2312.8. Dunbar SA, Pulai IJ. Repetitive opioid abstinence causes progressive hyperalgesia sensitive to N-methyl-D-aspartate receptor blockade in the rat. J Pharmacol Exp Ther 1998; 284:678-686.,24,Ibuki等证实：鞘内吗啡注射引起脊髓中兴奋性氨基酸神经递质的增加（9）鞘内吗啡引起的痛觉过敏与脊髓组织中受体敏感性及兴奋性氨基酸的增加有关，此外其他神经递质系统也可能发挥作用（4）.4. Angst MS, Clark JD. Opioid induced hyperalgesia: A Qualitative systematic review. Anesthesiology 2006; 104:570-587.9. Ibuki T, Marsala M, Masuyama T, Yaksh TL. Spinal amino acid release and repeated withdrawal in spinal morphine tolerant rats. Br J Pharmacol 2003; 138:689-697.,25,疼痛管理办法包括,Management approaches include 1. 选择比较适合患者的阿片类用量 2.阿片类切换为美沙酮 3.静脉注射亚麻醉计量的氯胺酮（NMDA 受体拮抗剂）（单次0.5mg/kg 维持0.25mg/kg/h）10. Inturrisi CE. Pharmacology of methadone and its isomers. Minerva Anestesiol 2005; 71:435-437.11. Bell RF, Eccleston C, Kalso E. Ketamine as adjuvant to opioid for cancer pain: A qualitative systematic review. J Pain Symptom Manage 2003; 26:867-875.号。,26,4. 给予-2-肾上腺素能受体激动剂 例如：硬膜外加用可乐定（20分钟内 4g/kg 10毫升生理盐水，随后12小时给予2ug/kg/h维持）5. 静脉注射利多卡因（前20分钟给予1-3mg/kg 维持给予0.5-2mg/kg/h 皮下或静脉）12. Quan DB, Wandres DL, Schroeder DJ. Clonidine in pain management. Ann Pharmacother 1993; 27:313-315.13. Ferrini R, Paice JA. How to i