人工气道的建立与管理史江

人工气道的建立与管理,郑州大学第一附属医院 河南省呼吸疾病研究所 老年呼吸睡眠科 史江 手机邮箱：shijiangvip1.126com,人工气道的定义,人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与空气或者其他气源之间建立的有效连接,建立人工气道的作用,鼻咽喉部解剖,人工气道的分类,建立人工气道的适应症,鼻咽通气道的定义,经鼻腔放置的通气道，以提供气流通畅的途径,鼻咽通气道的作用,防止舌后坠引起的阻塞减少吸痰对鼻粘膜的损伤,鼻咽通气道的长度选择,鼻尖到耳垂距离,鼻咽通气道,置入鼻咽通气道的步骤,鼻咽通气道的并发症,鼻咽通气道注意事项,置入过程中要动作轻柔，如遇阻力可轻微转动通气道，切不可强入，如果患者咳嗽或抵抗，应后退1-2cm，待患者稳定后再行进入,进入鼻腔时，斜面应朝向鼻中隔，减少损伤,口咽通气道的定义,是一种由弹性橡胶或者塑料制成的硬质扁管形人工气道，呈弯曲状，弯曲度与舌及软腭相似,口咽通气道的选择,长度选择 嘴角至下颌角的长度宽度选择 以能接触上颌和下颌的2-3个牙齿为佳，降低患者咬闭口咽通气道的可能,口咽通气道的适应症,舌后坠所致的上呼吸道梗阻癫痫大发作阵发性抽搐经口气管插管时，用以防止咬闭气管插管,口咽通气道的禁忌症,口咽通气道置入步骤,患者仰卧位，清理口腔分泌物,图（1）,图（2）,顺插法（图1）：在压舌板的协助下，将口咽通气道直接放入口腔，检查口、唇及口咽通气道是否通畅后胶带交叉固定于面颊两侧,反插法（图2）：口咽通气道的咽弯曲部朝上插入口腔，当将其前端接近口咽后壁时，将其旋转180 度成正位，并向下送至合适的位置，检查口、唇及口咽通气道是否通畅后胶带固定于面颊两侧,口咽通气道的注意事项,不用于清醒或者浅昏迷的患者（短时间除外）置入动作轻柔，避免造成牙齿脱落，形成梗阻,喉罩通气道的定义,简称“喉罩”，90年代起应用于临床，由罩子(为可充气或放气的胶带囊)、通气管道、罩子充气管等组成，目前广泛应用于全麻手术中呼吸道管理中,喉罩的优点,操作简单，术后并发症轻对气道损伤小，对血流动力学影响小气道维持可靠可应用轻微的正压通气，并施行吸入麻醉适用于困难气管插管或者插管失败病例,喉罩的适应症,喉罩的适应症,喉罩的适应症,喉罩的禁忌症,张口度1.5cm咽部病变如血管瘤、组织损伤喉部或喉部以下气道梗阻或气管软化肺顺应性下降或气道阻力增高误吸的高危患者呼吸道出血的患者,喉罩置入前检查,漏气检查 轻度过度充气检查弯曲度检查 弯曲180 是否能恢复原状,喉罩置入前准备,喉罩型号的选择,喉罩置入方法,盲插法,盲插法,润滑后，将喉罩顶向硬腭方向,盲插法,将喉罩沿口腔中线下滑，伸展食指，并使食指与另一只手形成对抗压,盲插法,贴咽喉壁下推，直至遇到阻力,盲插法,移出食指，固定外端，套囊注气（ 压力 60cmH2O）,盲插法,评估气道通畅后，放入牙垫，胶带固定,喉罩的并发症及注意事项,气管插管的定义,将一特制的气管内导管经声门植入气管的技术称气管插管,气管插管,长度20-32cm内径分为7.0mm、7.5mm、8.0mm等单向活瓣的导气囊远端开口呈45度斜面,气管插管的型号选择,注：成年男子较同龄成年女子大2F（0.5mm）,气管插管的深度,经口置入深度男性：23cm左右女性：21cm左右经鼻置入深度比经口多3cm左右,气管插管的作用及意义,气管插管,气管插管已经成为心肺复苏及呼吸功能障碍急危重症患者抢救过程的重要措施,对能够及时清理气管内异物或者分泌物，进行有效的人工或者机械通气起着至关重要的作用,气管插管的成功与否直接关系着抢救的成功与否、患者能否安全转运及预后情况,经口气管插管的适应症,经口气管插管,经口气管插管术前准备,检查气管插管气囊是否漏气，插入导丝，用石蜡油棉球润滑导管及喉镜前端,经口气管插管的步骤,患者取仰卧位，肩部垫高（约10cm），头后仰，使口、咽、喉在一条直线上，检查口腔（牙齿松动、义齿），清除口、鼻、咽分泌物,经口气管插管的步骤,置入喉镜,暴露声门,置入气管插管,术者站于患者头位，右手的拇指分开口唇，提起下颌打开口腔，左手持喉镜沿右侧口角植入口腔，同时将舌体左推，使喉镜片移至正中位,上提喉镜，显露声门,右手持气管导管，借助喉镜插入，在气管导管的气囊过声门后，拔出导丝，继续插至所需深度,经口气管插管的步骤,确定导管在位,放入牙垫，退出喉镜，清理口腔分泌物，接简易呼吸气囊挤压1-2次，听肺部呼吸音，确定导管在气管,充气囊,用5ml注射器向气囊注气约6-8ml，密闭气道,吸氧、接呼吸机,固定气管导管,2,如何判断气管导管在气管内,经口气管插管的并发症,经鼻气管插管,主要有明视法和盲探法,经鼻气管插管的适应症,除紧急抢救需要经鼻插管外，余同经口插管,经鼻气管插管的禁忌症或相对禁忌症,经鼻气管插管物品准备,气管导管、插管钳、固定胶布、表面麻醉喷雾器，滴鼻用1麻黄碱溶液， 4利多卡因溶液,经鼻气管插管的步骤,经鼻与经口气管插管比较,经口插管 经鼻插管,优点,缺点,操作简单，利于急救,管腔大，方便吸痰,耐受性好,易于固定,容易移位、脱出,耐受性差,不利于口腔护理,口咽部损伤,操作困难，不利于抢救,管腔小，不利于吸痰,鼻出血、鼻骨骨折,合并鼻窦炎、中耳炎,气管插管的注意事项,经鼻纤支镜引导气管插管,盲探法经鼻气管插管不能保证一次成功很可能会延误最佳抢救时机，并且反复插试易出现黏膜出血、水肿，甚至喉痉挛经鼻纤支镜引导气管插管，除了解决上述问题外，还可了解呼吸道解剖情况，清除呼吸道分泌物，必要时留取痰标本,经鼻纤支镜引导气管插管的适应症,气道分泌物过多或靠咳嗽不能有效清除呼吸道分泌物大咯血各种原因引起的急慢性呼吸衰竭更换气管插管患者心肺复苏术,经鼻纤支镜引导气管插管的禁忌症,无绝对禁忌证，相对禁忌证为严重的出血倾向患者,经鼻纤支镜引导气管插管术前准备,纤维支气管镜、合适的（气囊完好）的气管插管、呼吸机、简易呼吸气囊，麻醉药、镇静药、盐水、负压吸引装置、无菌手套、石蜡油棉球、固定胶布、注射器,经鼻纤支镜引导气管插管的步骤,喉部麻醉或镇静将气管插管和纤维支气管镜涂抹石蜡油，将气管插管套于纤维支气管镜外按操作纤维支气管镜的常规方法，由鼻腔插入气管隆突上将气管插管沿纤维支气管镜插入到位退出纤维支气管镜，充气囊，确定是否在气管中固定气管插管，接呼吸机,1,经鼻纤支镜引导气管插管的注意事项,密切监护患者生命体征单侧鼻高流量吸氧体位取平卧位，稍垫高背部，不能平卧者可采取半坐位高位颈椎损伤患者禁止将患者头部后伸后仰动作动作轻柔，尽量避免鼻道损伤,经鼻纤支镜引导气管插管的缺点,设备限制，不能用于院前急救纤维支气管镜价格昂贵、不易普及术中可能合并鼻道损伤,困难气管插管的定义,困难气管插管的注意事项,气管切开,气管切开可以减少呼吸道生理死腔，降低呼吸道阻力，有助于吸痰及机械通气的实施，是抢救急危重患者建立可靠人工气道必不可少的重要手段,气管切开的种类,常规气管切开经皮扩张气管切开,气管切开的目的,清除分泌物 减少通气死腔增加舒适感有可能允许经口进食和语言交流,气管套管的种类,塑料或硅胶套管金属管,气管切开的适应症,长期机械通气的患者更好的清除气道分泌物某些原因不能行气管插管,气管切开的禁忌症及相对禁忌症,切开部位感染或者化脓切开部位肿物，如甲状腺、气管肿瘤等严重的凝血功能障碍,气管切开与气管插管比较,优势减少通气死腔增加患者舒适度便于气道分泌物引流利于口腔护理劣势有创操作，可能出现出血、皮下气肿、甚至气管食管瘘增加患者转运风险,气管切开的时机,1989年美国胸科医师协会,气管切开的时机,早期选择气管切开（气管插管后7天内）减少机械通气时间减少ICU住院天数降低VAP这一观点尚缺乏大样本（RCT）研究推荐意见（C级）,机械通气临床应用指南（2006）,气管切开的时机,呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南（2013）,气管切开的时机,预期长期无法脱机,是,气管切开,否,继续气管插管,反复肺部感染,是,否,继续气管插管，积极撤机,反复撤机失败,个体化,常规气管切开术前准备,消毒物品、气切包、肩垫、气管切开管、局麻药、石蜡油棉球、喉垫、无菌手套、注射器、负压吸引装置、氧气装置、生理盐水500ml、抢救药品,常规气管切开术前准备,解释工作，使术中配合 体位取仰卧位，头正中后仰，肩部垫高，颈部伸直，使气管居中 固定好气管插管,常规气管切开步骤,消毒铺巾麻醉 常规采用局麻，沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝区域进行浸润麻醉，对于昏迷、窒息的患者可不予麻醉切口 多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿前颈中线切开皮肤及皮下组织,常规气管切开的步骤,分离气管前组织 用血管钳沿正中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，分离甲状腺峡部，暴露气管在分离过程中，反复用手指探查环状软骨及气管，以保证手术视野要始终保持在中线位置,常规气管切开的步骤,切开气管 暴露气管后，一般于第2-4气管环处，用尖刀片自下而上挑开2个气管环,常规气管切开的步骤,插入气管套管以弯钳或气管切开扩张器，撑开气管切口，插入大小合适带有管芯的气管套管，插入后即拔除管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查出血情况,常规气管切开的步骤,创口处理及固定 气管套管上的切口可以缝合，但不必缝合下端伤口，以防形成气肿。气管套管上的带子打死结系于颈部，以防脱落；用一气切纱布垫于伤口与套管之间。,气管切开的早期并发症,气管切开后12-24小时以内的并发症出血气胸空气栓塞皮下气肿和纵膈气肿,气管切开的后期并发症,气管切开24-48小时以后出现的并发症切口感染出血气道梗阻吞咽困难气管食管瘘发生率高达40%,气管切开的注意事项,术中观察病情切开气管时，插入切忌不能过深，以防伤及气管后壁和食管前壁，形成气管食管瘘术后观察伤口有无出血，有无皮下气肿,经皮扩张气管切开的定义,经皮微创气管切开术是一种新型的微创手术方式，该技术是采用扩张器配合尖端带孔的扩张钳完成气管裂口的扩张过程,经皮扩张气管切开术前准备,一次性经皮气管切开器械套件包（带有孔内芯气管套管1套、经皮气切导丝扩张钳1把、导丝1根、推送架1个、14 G静脉套管针组件1套、切皮刀1把、皮肤扩张器1个、10ml注射器1个、弹力固定带2条）、石蜡油棉球、棉签、碘酒,经皮扩张气管切开的术前准备,体位、无菌操作要求、局麻方法均与常规气管切开一致机械通气患者将呼吸机的氧浓度调为100%，吸净痰液后气管插管拔至距门齿15-17 cm处,经皮扩张气管切开的步骤,穿刺局麻后,于颈前正中线第2-4气管软骨环间(第2-3软骨间或第3-4软骨环间)作穿刺点,在穿刺点处作长约1-2cm的横向切口,深度达皮下组织，用血管钳作钝性分离,置入导丝10mL注射器抽1%利多卡因2mL，接配带套管的气管穿刺针，于气管软骨环2-3或3-4之间进行穿刺，直到有突破感，回抽有大量气泡，拔出针芯，留下外套管，将“J”型导丝送入气管腔内20-25 cm，拔出外套管,经皮扩张气管切开的步骤,扩张沿导丝用皮肤扩张器依次扩开气管前组织及气管前壁直至气管内，用经皮气切扩张钳沿导丝反复扩张直至气管扩开,经皮扩张气管切开的步骤,放入气管套管沿导丝放入带有孔内芯气管切开套管，拔出导丝和管芯，确认套管在气管内,经皮扩张气管切开的步骤,固定用弹力固定带固定气管套管于颈部，松紧要适度，以容纳1小指为标准,经皮扩张气管切开的步骤,视频,经皮扩张气管切开的优缺点,优点术后出血量少、创伤小、愈合后瘢痕小、外表美观手术操作过程简单、手术时间短、并发症少等优点，适合于危重患者的应用，值得临床推广缺点对手术器械有一定依赖性扩张分离时容易损伤甲状腺峡部,人工气道的管理,病房环境的管理,保持病房温度在18-20，湿度在50%-60%，使患者处于洁净、舒适的环境中,气管插管的位置管理,气管插管的位置经口插管者 距门齿（22-24cm）经鼻插管者 距外鼻孔（26-28cm）记录插管的位置，每次查房进行核对，防止插管滑入单侧支气管中造成单侧肺通气，或者插管脱出,气管切开套管位置的管理,固定套管的固定带松紧适中，以能伸入1小指为宜，查房时检查松紧度并随时调整,人工气道套管位置的管理,患者改变体位时，随时调节呼吸机管路，防止脱管,防止脱管,人工气道套管位置的管理,脱管的处理气管插管脱出长度8cm以下：清理分泌物、放气囊、插回、确认气管插管在位（胸片）脱出长度8cm以上：重插气管切开术后48小时内：请头颈外科急会诊，切忌擅自插回术后10-14天窦道形成：清理分泌物、放气囊、插回套管,人工气道套管位置的管理,气管套管拔管指征意识清楚、生命体征平稳反射活跃：吞咽反射、咳嗽反射灵敏呼吸通畅、痰量少、潮气量、血气分析基本正常呼吸音清、呼吸音对称对于呼吸科及ICU还要注意原发疾病的控制,人工气道套管位置的管理,气切套管的拔除符合拔管指征常规方法分次试堵管一次性拔管朱晶等人研究显示分次拔管易引起呼吸道不通畅，导致患者出现憋喘、痰液堵塞不易咳出，造成窒息和缺氧，从而引起患者烦躁，进一步加重缺氧,朱晶.气管切开患者气管导管一次性拔除与传统拔管法效果比较J.齐鲁护理杂志,2013,19(16):122-3,气管切开套管更换时间,长期气管切开患者未进行套管更换气囊弹性变差痰痂形成肉芽组织增生长期气管切开患者反复进行套管更换增加患者痛苦增加经济负担,人工气道套管更换管理,王秀云等人观察60例长期留置一次性气管套管更换时间的结果长期留置气管套管更换的间隔时间以2个月为宜,王秀云,费力娟,吴情等.60例长期留置一次性气管套管更换时间的探讨J.实用临床医药杂志,2011,15(16):82-3.,气囊的作用,气囊充气后，压迫在气管上，达到密封固定作用，保证机械通气潮气量的供应，预防误吸,气囊压力的监测,气囊充气压力过高气道黏膜损伤，甚至气道穿孔、破裂气囊充气压力过低引起误吸，影响潮气量,气囊压力的监测,理想的气囊压力应小于毛