原发性肝癌章琼

原发性肝癌,大华医院 章琼2015-12-4,肝脏在人体中的部位,肝脏大部分位于人体的右上腹部，小部分位于左上腹，是人体最大的实质性重要脏器，是最大的消化腺。肝脏一般重约1200克-1600克，是腹腔中最大的器官。,消化系统总图,肝脏解剖图（前面观）,肝纤维化,肝硬化,肝癌,正常肝脏,肝脏在人体中的作用,具体可概括为以下几方面代谢功能胆汁生成、排泄解毒作用血液凝固功能 免疫功能,概 述,原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。,流行病学,我国每年约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45本病可发生于任何年龄，以4049岁为最多，男女之比为241,病因和发病机制,原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关,病因和发病机制病毒性肝炎,原发性肝癌患者约1/3有慢性肝炎史 流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎标志的阳性率可达90 研究表明，丙型病毒性肝炎亦与肝癌的发病密切相关,病毒性肝炎占原发性肝癌的1/3,肝癌高发区 HBsAg阳性率,肝癌患者阳性率90,病因和发病机制黄曲霉毒,被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌 黄曲霉毒素B1(AFB1) AFBl与HBV感染有协同作用,病因和发病机制肝硬化,原发性肝癌合并肝硬化者占5090 病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化 丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例较高欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化基础上 血吸虫病性肝纤维化与原发性肝癌的发生无关,病因和发病机制其他因素,饮用水污染 一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等 嗜酒、硒缺乏和遗传易感性,病理,分型转移途径,大体形态分型,块状型 最多见癌块直径在5cm以上，大于l0cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长 结节型一般直径不超过5cm，多数在肝右叶 弥漫型肝大不明显，甚至反可缩小 小癌型 孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm,结节型为最常见，为单个或多个大小不等的结节，常伴有肝硬化,巨块型肝癌呈单发的大块状，也可由许多密集的结节融合而成，直径常在10cm以上，中央有坏死和出血,弥漫型肝癌最少见，全肝满布无数灰白色点状结节,组织学分型,肝细胞型 约占肝癌的90癌细胞呈多角形或圆形 胆管细胞型此型少见癌细胞呈立方形或柱状 混合型 上述二型同时存在，或呈过渡形态 更少见,转移途径,血行转移 肝内血行转移发生最早，也最常见 肝外转移中，转移至肺的几达半数 淋巴转移 转移至肝门淋巴结的最多 种植转移较少见 血性腹水、胸水 卵巢肿瘤,临床表现,肝区疼痛：占半数以上多呈持续性胀痛或钝痛 肝肿大：90以上肝脏呈进行性大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛 肝硬化征象：脾大、腹水、静脉侧支循环 黄疸：在晚期出现 全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质 转移灶症状:可向肺、骨、胸腔等处转移，肺或胸腔转移，以咳血、气短为主要症状，骨转移有局部压痛症状，脑转移则有头痛。呕吐等表现,并发症,肝性脑病：肝癌终末期的并发症 ，可直接导致死亡上消化道出血：约占肝癌死亡原因的15 肝癌结节破裂出血：约10的肝癌患者因癌结节破裂致死，可局限于肝包膜下，局部压痛，如果出血严重，可破入腹腔形成急性腹膜炎继发感染：容易合并肺炎、败血症、肠道感染,实验室或其检查,肿瘤标记物的检测（AFP、GGT-）超声显像 电子计算机X线体层显像（CT） X线肝血管造影 放射性核素肝显像磁共振显像（MRI）检查 肝穿刺活检 剖腹探查,肿瘤标记物的检测,甲胎蛋白(AFP) AFP大于500ug/L持续4周AFP由低浓度逐渐升高不降AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周 注：活动性慢性肝炎和肝硬化病例有2045的AFP呈低浓度阳性，多不超过200gL,肿瘤标记物的检测,r-谷氨酰转移酶同工酶(GGT2) GGT在原发性和转移性肝癌的阳性率可提高到90，特异性达97.1,肿瘤标记物的检测,异常凝血酶原(AP) 250ug/L为阳性 肝细胞癌患者的阳性率为67,肿瘤标记物的检测,-L-岩藻糖苷酶(AFU) 肝细胞癌的血清AFU活性升高，超过1l0nkatL 注：肝硬化、慢性肝炎时假阳性较高,肿瘤标记物的检测,其他酸性同工铁蛋白(AIF)醛缩酶A（ALD-A）5核苷酸磷酸二脂酶同工酶V（5NPDV）,诊断,对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大者，应作AFP测定和选做上述其他检查，争取早期诊断AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现,治疗,肝癌的治疗目标有三点根治延长生存期减轻痛苦，提高生存质量,手术治疗 目前根治原发性肝癌的最好方法,手术适应症为患者全身情况良好，无严重心、肾、脾功能的损害肝功能代偿良好无明显黄疸、腹水，下肢无水肿无远处转移影像学检查提示肝内肿瘤局限，有切除的可能，或尚可姑息性外科治疗者较小或局限的复发性肝癌有切除的可能者肝内占位经各种检查不能完全排除恶性肿瘤而又易于切除者,全身化疗,常用顺铂(DDP)、阿霉素类、丝裂霉素、5一Fu等药物近年新药如去氧氟尿苷、卡培他滨为5FU的前体，可经肿瘤内酶的代谢作用转化为5FU，大大提高肿瘤内的5FU浓度,适用于肝外转移或者肝内播散者，肝动脉内插管局部化疗优于全身化疗,局部治疗,经皮穿刺乙醇注射疗法(PEI)是用无水乙醇(酒精)直接注射到肿瘤中，使癌细胞脱水和变性，肿瘤血管凝固栓塞而产生效果 射频消融(RFA)、氩氦刀、微波凝固、激光、高功率超声聚焦 (PMcT)、电化学疗法(EcT) 以上均为通过物理方法局部高温或低温冷冻能使肿瘤组织凝固坏死达到杀伤肿瘤细胞的目的,肝动脉化疗栓塞治疗 （TACE）,对肝癌有很好的疗效，可明显提高患者的3年生存率，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法,生物和免疫治疗,干扰素肿瘤坏死因子（TNF）白细胞介素2（IL2）,并发症的治疗,肝癌结节破裂 肝动脉结扎、大网膜包裹填塞、喷洒止血药或紧急肝动脉栓塞,慢性疼痛：肝区疼痛 与癌肿增大牵拉肝包膜有关。营养失调：低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。有感染的危险 与恶性肿瘤对机体的长期消耗及化疗、放疗致白细胞减少、抵抗力下降有关恐惧 与腹部剧烈疼痛或担心预后有关。潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂出血。,护理诊断,疼痛护理提供合理营养病情观察肝动脉栓塞化疗术后护理心理支持健康指导,护理措施,癌性疼痛给病人创造安静舒适的休息环境，减少各种不良刺激因素和心理压力，尊重病人，尽量满足病人的要求教会病人一些放松的技巧入深呼吸等，鼓励病人参加转移注意力的活动，如与病友交谈、听音乐、文字数学游戏等疼痛严重的病人，应与医师协商给予长期医嘱的镇痛药物，以消除病人的疼痛，最新的镇痛方式为自控镇痛（PCA),即应用特制泵，连续输入止痛药。病人可自行控制，采取间歇性投药，增强病人自我照顾能力以及对疼痛的控制能力,疼痛护理,合理营养高蛋白、适当热量、高维生素饮食疼痛剧烈时暂停进食，待疼痛减轻再进食恶心、呕吐时，于服用止吐剂后进少量食物有肝性脑病倾向时，减少蛋白质摄入， 晚期病人，遵医嘱静脉给予白蛋白,病情观察疼痛的程度、性质、部位及伴随症状。观察有无转移表现，有无肝性脑病先兆表现（性格和行为的改变）密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压，询问有无咽痛、咳嗽、腹泻等感染迹象,肝动脉栓塞化疗术后的护理饮食：术后禁食23天，进食初期流质饮食并少量多餐穿刺部位护理：穿刺局部按压15min，再加压包扎，沙袋压迫6h，保持穿刺侧肢体伸直24h，观察足背动脉搏动情况及穿刺部位有无血肿穿刺后综合征护理：腹痛48h内，根据医嘱给予哌替啶缓解疼痛。发热与栓塞有关，观察体温变化，中低发热可以不处理，持续高热与医生取得联系进行对症处理预防并发症：鼓励病人深呼吸、排痰，预防肺部感染，必要时吸氧，提高血氧分压，有利于肝细胞代谢，若病人出现性格行为异常，预防肝性脑病发生，及早检查和处理注意葡萄糖和蛋白质的补充：术后一周后，根据医嘱输入白蛋白，适量补充葡萄糖液，并维持水电解质平衡，准确记录出入量，作为补液的依据,心理护理根据不同的心理类型给予疏导和鼓励。安慰和关心家属。在有限时间内