癌痛示范病房的规范化治疗

癌痛的规范化治疗规范化疼痛处理目标1. 缓解和消除疼痛2. 控制药物不良反映降到最低3. 将心理负担降到最低最大程度的提高患者的生活质量规范化疼痛治疗内容1. 遵守国际通用的疼痛治疗原则 （ WHONCCN 止痛原则 )2. 正确评估病人的疼痛3. 依病人疼痛选择合适的止痛药物4. 止痛药物合理应用WHO 三阶梯疼痛治疗指南Glare P et al. Int Med Jnl 2004;34:45-49. 口服给药 按时给药 按阶梯给药剂量个体化注意具体细节NCCN癌痛治疗原则中中 重重 度度 癌癌 痛痛 （ 4 10分）分）1. 口服给药，快速止痛2. 1小时内疼痛强度 50%3. 2448小时内疼痛缓解，疼痛评分 41.Cancer pain treatment guidelines for paitents 2001. NCCN2. Cancer pain treatment guidelines for paitents 2005. NCCNNCCN癌痛治疗方案中 、重度 癌 痛 （ 410）1. 口服给药，迅速缓解疼痛2. 对恶心、呕吐等症状需对症治疗3. 可以 与其他辅助药物联合治疗4. 疼痛知识或治疗常识的教育活动5. 心理咨询1.Cancer pain treatment guidelines for paitents 2001. NCCN2. Cancer pain treatment guidelines for paitents 2005. NCCNNCCN癌痛治疗方法1.Cancer pain treatment guidelines for paitents 2001. NCCN2. Cancer pain treatment guidelines for paitents 2005. NCCN快速止痛期 口服给药 1小时内快速缓解，疼痛强度评分下降 50% 重度癌痛， 24小时内评分小于 4 中度癌痛， 24 48小时内评分小于 4维持治疗期口服给药维持止痛治 疗癌痛治疗临床现状72%的医生对癌痛治疗不满意： 止痛药物的不合理使用。2. 担心止痛药物的不良反应等1.张艳华。中国药师， 2004； 72.许德凤等，中国肿瘤（ 2001） 10 （ 7）1. 即释制剂即释吗啡2. 普通长效制剂普通长效止痛剂缓释吗啡3. 即释 +控释制剂奥施康定 临床常用的镇痛药物临床常用的镇痛药物即释止痛剂的特点1. 快速起效2. 疗效维持时间短，每日需多次服药3. 血药浓度波动大，多次给药不良反应大4. 易引起医源性损伤（药源性损伤）即释的止痛药用于 爆发性疼痛的处理1、梁文权。生物药剂学与药物动力学 2、朱盛山。药物新剂型止痛贴剂起效慢、维持时间长1. 影响药物吸收因素多2. 起效慢，用药后 812小时起效，需要加用即释剂3. 半衰期长，反复给药有药物蓄积4. 剂量调整周期长，调整复杂1、梁文权。生物药剂学与药物动力学 2、朱盛山。药物新剂型止痛贴剂血药浓度曲线血药浓度用药后 812小时起效，半衰期长，反复给药有药物蓄积符合 NCCN要求理想的镇痛药兼具速效和长效的双重优势1. 快速起效、 1小时内迅速止痛2. 作用维持 12小时以上：服药次数少，患者依从性好，服药简单，无需频繁给药3. 剂量调整简单血药浓度稳定，无 “峰谷 ”现象，不良反应少1.Cancer pain treatment guidelines for paitents 2001. NCCN2. Cancer pain treatment guidelines for paitents 2005. NCCN吗啡、羟考酮、芬太尼 合理应用是关键目前全球使用最广的三类强阿片类药物吗啡优点1. 止痛效果好、起效时间 1.5小时 剂量 24小时既可调整 .2. 剂型多、无天花板效应、价格低廉3. 至今仍是 WHO 的金标准用药，尤其在发展中国家吗啡缺点：不良反应相对较大，代谢产物易在体内蓄积 .吗啡、羟考酮、芬太尼 合理应用是关键1. 在美国，芬太尼贴剂造成 120多人呼吸抑制而死2. 强生公司发表紧急通知，强调医师在使用时必须严格按照指南，不应该随意扩大使用范围和剂量。3. 只能用在晚期稳定性疼痛的治疗。吗啡、羟考酮、芬太尼 合理应用是关键羟考酮（奥施康定）优点 ：起效快 作用持久 ;镇痛效果好 副作用小 代谢物无 生物学效应 ; 对神经病理性疼痛有效。在欧美得到广泛的认可和使用，已作为阿片轮替时吗啡 的首选替代药物。奥施康定奥施康定 ：先进先进 ACROCONTINTM 技术理想的镇痛药物技术理想的镇痛药物奥施康定 :采用独特的双相释放技术Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT奥施康定 羟考酮Oxycodone康定技术AcroContinTM快速起效持续起效+即 释 部 分1.Sunshine A,et al. J Clin Pharmacol 1996;36:595-6032.Curtis GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429硫酸吗啡控释片起效时间（分钟 ）720奥施康定 芬太尼贴剂60分钟 1201小时内起效快速镇痛控 释 部 分Sunshine A,et al. J Clin Pharmacol 1996;36:595-603服药后时间（小时）奥施康定 10mg奥施康定 20mg奥施康定 40mg0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 100101奥施康定的血药浓度ng/mL持续强效12小时平稳止痛疼 痛 评 估 的 方 法疼痛强度评估 :1. 数字分级法 NRS(010 分 )2. 根据主诉疼痛的程度分级法 3. 视觉模拟法（ VAS）动 态 评 估 疼 痛1. 经常性的评估，单次评估是绝对不 够的。2. 疼痛程度及疗效3. 滴定药物剂量4. 调整治疗方案疼痛评估的简单方法以睡眠为依据 :疼痛不影响睡眠 -轻度疼痛 (1-3)睡眠中疼醒 -中度疼痛 (4-6)因疼痛无法睡眠 -重度疼痛 (7-10)剂 量 个 体 化 方 案1. 初始剂量的确定根据疼痛的性质、年龄、及服用止 痛要病史从 5毫克 -10毫克开始2. 剂量调整剂量调整方案（ TIME原则）奥施康定 推荐使用方法 10mg 10mg/12小时 疼痛中、重度的患者 阿片用药史的患者5毫克10毫克 5mg 5mg/12小时 需要进行剂量确定的患者 对阿片类药物不良反应多的患者剂 量 调 整TitrateElevateManageIncrease如有必要， 24-36小时剂量滴定一次如有必要，每次剂量增加 25-50%；不需增加给药次数突发疼痛发作时给相当于 1/4-1/3 Q12h剂量的即释药物每日使用即释药物控制间断性疼痛超过 2次时 ,需要增加每次剂量首次服用阿片类药物或曾用弱阿片类药物的中重度疼痛患者，初始剂量 5mg， 每 12小时服用 1次。奥施康定 :无天花板效应Jacox A, et al. Clinical Practice Guideline No.9 AHCPR Publication 94-0592 奥施康定 镇痛效果剂量镇痛剂量无天花板效应，镇痛效果与剂量呈正相关。疼痛加剧时可以增加剂量，不需增加服药次数或换药奥施康定 ：易于剂量滴定Reder RF, et al. Clin Ther;18:95-105. 奥施康定 给药 24小时即可达到稳态浓度，在治疗早期即可评价患者疼痛状态和剂量滴定，因此用药更简单、方便半衰期短，血药浓度更具可预测性，易于剂量滴定2-3次服药后即达稳态血药浓度平均血药浓度(ng/ml)首次服药后时间 (小时 )12600 24 48 72控制疼痛的标准 -3-3标准1. 数字评估法的疼痛强度 3或达到 02. 24小时疼痛危象次数 33. 24小时内需要解救药物次数 34. 阿片类剂量滴定时间最好在 2-3天完成用药简单 容易掌控注： 由芬太尼贴剂转用奥施康定时需在揭除贴剂后 18小时进行治疗90mg Q12h150ug/hr75mg Q12h125ug/hr60mg Q12h100ug/hr45mg Q12h75ug/hr30mg Q12h50ug/hr15mg Q12h25ug/hr芬太尼贴剂与奥施康定的剂量转换表用 药 简 单 容 易 掌 控注：奥施康定 剂量 =原用阿片类药物剂量 x系数原用药方式口服 胃肠外使用可待因 二氢可待因酮 美沙酮吗啡哌替啶曲马多原用阿片类药物0.150.91.50.50.10.13-330.4其他阿片类药物转换为奥施康定 时的剂量换算系数阿片类药物的不良反应1. 常见于用药初期或过量用药时2. 不良反应发生及严重程度个体差异大3. 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应4. 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成 部分癌症三阶梯止痛指导原则 2005奥施康定 药代动力学特殊人群： 肾功能障碍，由于 羟考酮的清除半衰期延长，建议初始剂量保守。 轻中度肝功能障碍，建议剂量为正常人的1/2-1/3 老年患者， AUC有所增加，副作用无差异。 性别：女性患者血药浓度增加，但临床研究证明不论