住院病人的血糖管理

住院患者的血糖管理,崔世维南通大学附属医院内分泌科,非洲,美国,西地中海,欧洲,东南亚,西太平洋,160%,全球糖尿病预期发生率逐年上升,World Health Organization. ,糖尿病流行病学(百万),102%,180%,44%,155%,99%,糖尿病流行病学2000年，有1亿7千1百万患者2030年，有3亿6千6百万患者,国际卫生组织, 2000 vs 2030,我国已成为全球糖尿病患者人数最多的国家,1./sites/default/files/5E_IDFAtlasPoster_2012_EN.pdf. 2 .中国2型糖尿病防治指南2010.3.WY Yang, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101. 4.Guang Ning.et al. JAMA. 2013;310(9):948-958,2012IDF数据,来自于2010年对中国31个省共计98658例受试者进行流行病学调查的数据中国糖尿病人群共计1.13亿，糖尿病前期人群共计4.934亿,11.6%,.,故事二则(1),时间：20年前病情：1位老年患者在我院实施一中等手术，术后发现高血糖，给予D860 0.5g tid，3天后昏迷，不发热，无典型的异常神经反射。血糖20mg/dl，静脉注射50%葡萄糖纠正低血糖后未能苏醒。内分泌科诊断：低血糖昏迷；某其他科诊断：病毒性脑炎。处理：转住某科（非内分泌科），对症治疗，一个月后逐渐苏醒。,故事二则(2),某县医院收住一肥胖老年患者，拟进行胆道结石手术，术前发现FBG8.0mmol/L，未处理。术后手术切口长期不愈，枕后、肩后、臀部、足跟后破溃长期不愈。6个月后老人死于全身感染。市医学会鉴定为医疗事故（轻度责任）。,导 言,住院患者高血糖需认真对待： 糖尿病患者只有血糖过高或合并其他疾病时才住院治疗。糖尿病急性并发症（酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷），若得不到积极治疗，病死率极高。其它疾病住院的患者也可能是应激性高血糖，应激性高血糖对住院患者也存在不利影响，并严重影响预后。,住院患者糖尿病概况,住院患者共患疾病中，高血糖排位第4；出院患者1012% 患有糖尿病；心脏手术患者29% 的患有糖尿病；欧美中风及心梗患者，2/3与糖代谢异常有关，中国的患者则3/4与糖代谢异常有关；糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的 2 倍！,成人住院患者高血糖,2009 年11 月至2011 年7 月解放军第 306医院的4868例住院患者:29.5%的患者入院时有高血糖18.1%(2/3)为糖尿病患者11.4%(1/3)为应激性高血糖。,美国Portland 糖尿病计划研究,心脏手术后的病人 ，用两种方法控制血糖临时注射短效胰岛素血糖 ，血糖控制不理想。连续胰岛素推注，血糖控制得很理想：病人胸骨切口感染的机率显著低于血糖控制不好的诊疗方案。,美国Portland 糖尿病计划研究,心脏手术胸骨切口感染的机率与糖尿病治疗方案的关系：开始前半部分只是口服药或高血糖时临时注射短效胰岛素，患者胸骨切口感染的概率非常高。换用了连续输注胰岛素治疗后，胸骨切口的感染机率显著下降。病人一直用连续胰岛素输注，血糖控制得很理想，血糖的控制有利于预防患者手术切口的感染。,心脏术后血糖水平与切口感染,对于心脏手术切口感染的患者，术后第一天的血糖水平与切口感染率呈明显的正相关关系。,DIGAMI study,急性心梗的患者：胰岛素强化控制组常规治疗组,住院患者的血糖控制目标NICE-SUGAR 研究,多国、多中心的随机对照研究；入选6000多例ICU患者，95%需要机械通气治疗，入院24小时之内:强化治疗组:血糖4.56.0mmlol/L；一般对照组:血糖是10.0mmlol/L。,住院患者的血糖控制目标NICE-SUGAR 研究,强化治疗组患者在90天的死亡率显著高于对照组高。强化治疗组严重低血糖的概率比对照组高13倍!,住院患者控制血糖最新共识,住院患者高血糖显著影响医疗结局，适当降糖治疗可以改善预后；要加强对高血糖的筛查；强化降糖治疗的最大障碍低血糖反应，低血糖对治疗结局的影响可完全抵消（甚至超越）降糖治疗的好处；预防低血糖反应的策略：强化血糖监测严格遵守血糖监测的基本原则适当调整血糖控制目标“鱼和熊掌不可兼得”选择合适的降糖措施,住院患者血糖监测原则,所有住院患者入院时常规实验室血糖检测。已知的糖尿病或高血糖（血糖 7.8 mmol/L）住院患者，如果最近2个或3个月未进行该检测，应检测糖化血红蛋白水平。新发现的高血糖，同时检测糖化血蛋白与糖化血清蛋鉴别应激性高血糖与糖尿病。,应激性高血糖与糖尿病的鉴别,住院患者血糖监测原则,静脉输注胰岛素需要每12小时监测血糖。皮下注射胰岛素需要每天48次的血糖监测。血糖波动不规律或诱因复杂时，使用持续血糖监测系统（CGMS）。,住院患者血糖监测原则,下列患者均应床旁即时监测血糖（毛糖）所有入院时的血糖值较高患者（ 7.8 mmol/L）所有接受肠内或肠外营养患者，不论有无糖尿病史接受高血糖相关治疗的患者（例如糖皮质激素或奥曲肽）。,毛糖监测注意事项,要强化对毛糖监测的质控；我院：拜耳、强生、罗氏临床中心常规质控 下列情况下，毛糖数值会发生较大的偏移：休克，低氧血症，脱水 ；红细胞压积增大 ；胆红素，甘油三酯升高 ；某些药物 ( 如对乙酰氨基酚、多巴胺、水杨酸盐 ) 。,动态血糖监测(CGM),CGMS记录器每10秒接受1次电信号，每5分钟将获得的平均值转换成血糖值，每天可储存288个血糖值。受检者佩戴记录器72h，期间每日至少输入4次指血血糖值进行校正，并输入可能影响血糖事件，如进餐、运动、降糖药物及低血糖反应等。3天后取下感应器，将数据下载到计算机，用专门的分析软件进行数据分析，可获得患者内血糖动态变化的信息。,动态血糖监测(CGM),CGM 间接反映血糖水平的监测技术，可以全面反映血糖波动的趋势，了解血糖波动的诱因，发现不易被传统监测方法所检测到的高血糖和低血糖。,动态血糖监测(CGM),临床应用价值发现与下列因素有关的血糖变化：食物种类、运动类型、药物品种、精神因素、生活方式等；了解传统血糖监测方法难以发现的餐后高血糖、夜间低血糖、黎明现象、Somogyi现象等；帮助制定个体化的治疗方案；提高治疗的依从性；提供一种用于糖尿病教育的可视化手段。,在评估血糖波动和发现低血糖症方面具有独特的优势。,动态血糖监测(CGM),临床应用适应证1型糖尿病；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者；在SMBG的指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者，仍出现下列情况之一：无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖血糖波动大出一对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠患者教育,动态血糖监测(CGM),胃轻瘫的糖尿病患者、暴发性1型糖尿病患者以及特殊类型糖尿病患者等，也可进行CGM，以了解其血糖谱的变化规律。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,住院高血糖的诊断标准目前各权威学术机构： AACE/ADA、ACP英国国家健康服务机构(NHS)下的英国国家健康与临床优化研究所(NICE)一致建议将住院期间 任意时点 的 血浆葡萄糖水平 7.8 mmol/L 作为住院高血糖的诊断标准(E级)。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,住院高血糖患者包括:应激性高血糖药源性高血糖（糖皮质激素）糖尿病前期新诊断糖尿病已知糖尿病妊娠期显性糖尿病妊娠糖尿病 （GDM）,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,高血糖管理总体原则针对不同患者制定个体化的血糖控制目标；降糖治疗应尽量避免低血糖体重增加不要因为宽松血糖管理，增加患者发生感染和高血糖危象的风险。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,血糖控制目标分层,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,非手术住院患者:新诊断糖尿病、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年( 15 年、有非感知性低血糖病史、有严重伴发病（如肝肾功能不全）、全天血糖波动大并反复出现低血糖症状住院治疗期间加强血糖监测（每天78次毛糖、CGM)，避免低血糖的发生；采用宽松标准(8.010.0/8.012.0)。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,非手术住院患者:脑心血管病患者: 采用宽松标准(8.010.0/ 8.012.0)，甚至最高血糖可放宽至13.9 mmol/L(B级)（低血糖=缺氧=缺血）脑心血管病高危人群: 采用一般标准(6.08.0/ 8.010.0)(A级),泊肃叶定律,“血压降”恒定的情况下，“血管半径的4次方的3.1415926倍”与血管流量成正比。血管半径的轻微变化，就会导致血管流量的显著变化。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,非手术住院患者: 特殊人群肝肾功能不全:采用宽松标准(8.010.0/8.012.0)，甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L。糖皮质激素治疗:采用一般标准(6.08.0/8.010.0)(E 级)。超老年患者:年龄80岁的患者采用宽松标准(8.010.0/ 8.012.0)，甚至最高血糖可放宽到13.9 mmol/L(E 级)。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,非手术住院患者: 特殊人群预期寿命5 年如癌症、精神或智力障碍、老年独居、胃肠外营养或胃肠营养等:采用宽松标准(8.010.0/8.012.0)，甚至最高血糖可放宽至13.9 mmol/L(E 级)。独居的非老年患者，若无低血糖风险及脑心血管病等，采用一般标准(6.08.0/8.010.0)(E 级)。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,重症监护病房( ICU) 患者:包括外科 ICU(SICU)及内科 ICU(MICU)采用宽松标准(8.010.0/8.012.0)(C 级),中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,围手术期高血糖患者:择期手术术前、术中及术后: 普通大中小手术:若以 HbA1C为标准，术前HbA1C8.5%即可；若以血糖为标准， 术前、术中及术后采用宽松标准(8.010.0/8.012.0)， 短时间15 mmol/L 也可接受(E 级)。实际上是控制不了 ！非老年患者，如身体状况良好，无脑心血管并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般标准(6.08.0/8.010.0)B 级)。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,围手术期高血糖患者:择期手术术前、术中及术后: 精细手术(如整形、眼科手术等):采用严格标准(4.46.0/6.08.0)(E 级)。器官移植手术:采用一般标准(6.08.0/8.010.0)(E 级)。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,围手术期高血糖患者:急诊手术术中及术后:血糖控制目标与相应手术类型的择期手术术中及术后相同(E级)。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,妊娠期高血糖患者:糖尿病患者计划妊娠期间空腹血糖（FBG） 或 餐前血糖（PMBG） 控制在 3.96.5 mmol/L，餐后血糖8.5 mmol/L (B 级)。妊前糖尿病、糖尿病合并妊娠或妊娠期显性糖尿病患者，在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想范围为: FBG 或 PMBG 3.95.4 mmol/L，餐后峰值5.47.1 mmol/L，平均血糖值6.1 mmol/L(B 级)。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,妊娠期高血糖患者:妊娠糖尿病(GDM) 患者控制目标为 FBG 或PMBG 5.3 mmol/L，餐后1h 血糖臆7.8 mmol/L，2hPBG臆6.7 mmol/L，其中餐后1h 血糖比2hPBG 更重要(B级)。,糖尿病与妊娠糖尿病的诊断标准,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,控制血糖并非轻而易举,胰岛素敏感性与胰岛素需要量之间的关系,胰岛素敏感性与胰岛素需要量之间的关系,胰岛素敏感性与胰岛素需要量之间的关系,在轻中度IR时，胰岛素敏感性发生较大的变化，只引起少量胰岛素需要量增加。在严重IR时，轻微的胰岛素敏感性增加，即可引起胰岛素需要量的极度增加。,胰岛素拮抗因子,生理作用与胰岛素相反的因素胰高糖素不适当地大量分泌肾上腺糖皮质激素大量分泌胰岛素和生长抑素以外的激素分泌过度交感神经高度兴奋,胰岛素抵抗因子,阻断或减弱胰岛素生理作用的因素胰岛素抗体胰岛素受体抗体细胞因子炎症因子其他能阻断胰岛素信号通路的物质（坏死组织）,Thorell et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999,胰岛素敏感性与胰岛素需要量之间的关系,住院高血糖患者，普遍存在严重IR，大剂量使用胰岛素，也难以奏效：胰岛素敏感性发生细微的变化，导致胰岛素需要量大幅度改变；常规更改胰岛素使用剂量，不易纠正糖代谢异常；大幅度更改胰岛素使用剂量，极易发生严重低血糖反应；,高度胰岛素抵抗时增加胰岛素用量无济于事,控制血糖 “三步曲”,了解高血糖的病理生理基础血糖变化的类型胰岛素缺乏的程度绝对缺乏：1型糖尿病、严重2型糖尿病相对缺乏：轻中度2型糖尿病胰岛素敏感性及胰岛素拮抗因素,DM者高血糖类型分布上海社区调查资料,已知DM: 6.5%,DM患病率: 11.4%,Shanghai Diabetes Institute,新诊断DM: 4.9%,Isolated fasting DM: 0.6%,Isolated post-challenge diabetes: 2.4%,Combined DM:1.9%,预混胰岛素只能用于空腹餐后糖尿病,研究入组的12例T2DM患者进入2个24小时的血糖钳夹研究，患者随机接受0.5U/kg 的70/30 Aspart或0.50 U/kg的甘精胰岛素治疗，检测其血糖、葡萄糖输注率、血浆胰岛素和C肽浓度。,Adampter from Luzio S , et al, Diabetologia. 2006 Jun;49(6):1163-8,预混胰岛素依赖胰岛的拾遗补缺,0,20,40,60,6,10,14,18,22,2,6 hrs,38U,10U,胰岛素浓度. (mU/L),餐前低血糖,夜间低血糖,控制血糖“三步曲”,明确控制血糖的目标权宜之计 vs 长远之计治疗糖尿病 vs 调节血糖水平降低血糖 vs 预防低血糖,控制血糖“三步曲”,降糖措施胰岛素 vs 非胰岛素空腹血糖 vs 餐后血糖提高胰岛素血浓度 vs 改善胰岛素敏感性,胰岛素使用原则,静脉使用胰岛素短效/速效胰岛素替代模拟胰岛素分泌曲线胰岛素泵长效+3次短（速）效预混每日3次胰岛素补充补充胰岛素分泌的薄弱环节单独使用长效胰岛素长效胰岛素 + 短（速）效（0、1、2、3）预混（25、30、50）1次、2次,时间(h),400,300,200,100,0,6,6,10,14,18,22,2,血浆葡萄糖(mg/dL),2糖尿病人 （未治疗）,正常,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,血浆葡萄糖(mmol/L),空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,Adapte