重症肺炎的治疗

,前 言 重症细菌性感染，包括院外感染的肺炎(CAP)和院内感染的肺炎(HAP)，因为其患病率(Prevalence)及相关死亡率较高，故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注。事实上，重症CAP和HAP的经验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的确会增加死亡率，1-4即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。5重症CAP和HAP的有效初治方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中，其建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌。6-7诚如文献所讲的，这套幻灯/讲稿亦讨论了上述这些问题。,常见重症细菌性感染的发病率,败血症-0.02%(人群)肺炎-CAP:1.5%(人群)-HAP:0.5%1.0%(住院人数)腹膜炎(继发性)-7%(腹部手术)-8%(尸解)中性粒细胞减少并发热-40%(接受细胞毒药物治疗),Adapted from Niederman MS et al Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-1426;Campbell GD Jr et al Am J Respir Crit Care Med 1995;153:1711-1725;,1999;Farthmann EH,Schffel U Infection 1998;26(5):329-334;Jansen HHLeber Magen Darm 1981;11(4):167-173;American Society of Clinical Oncology J Clin Oncol 1994;12(11):2471-2508.,CAP=院外感染肺炎;HAP=院内感染肺炎,重症细菌性感染的相关死亡率,败血性休克:50%CAP:15%(门诊病人),25%(住院病人)HAP:2050%腹膜炎-随感染部位而异-超过80%(涉及大肠/小肠或胰腺感染)中性粒细胞减少并发热:11%,Adapted from Niederman MS et al Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-1426;Campbell GD Jr et al Am J Respir Crit Care Med 1995;153:1711-1725;Farthmann EH, Schffel U Infection 1998;26(5):329-334;Friedman G et al Crit Care Med1998;26(12):2078-2086; Talcott JA Arch Intern Med 1988;148:2561-2568.,0,10,20,30,40,50,60,病例(n=48),对照(n=48),54.2,27.1,病死率%,感染造成的病死率=27.1%,接受机械通气的院内感染肺炎患者由肺炎导致的病死率,Adapted form Fagon J-Y et al Am J Med 1993;94:81-288.,在法国进行的一项回顾性队列研究(1993年):,重症细菌性感染最常见的致病菌,败血症大肠杆菌克雷伯杆菌属、肠杆菌属、沙雷氏菌属绿脓杆菌CAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎支原体肺炎军团菌HAP肠道革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌绿脓杆菌不动杆菌属,Adapted from:Kreger BE et al Am J Med.1980;68:332-343; Fass RJ J Antimicrob Chemother 1993;32(suppl A):17-27;McEachern R, Campbell GD Jr Infect Dis Clin North Am 1998;12(3):761-779.,重症细菌性感染最常见致病菌（续）,中性粒细胞减少并发热金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌肠杆菌科绿脓杆菌腹膜炎（继发性）肠道革兰氏阴性杆菌肠球菌、链球菌、葡萄球菌属拟杆菌属和梭菌属,Adapted from Farthmann EH, Schffel U Infection 1998;26(5):329-334;Glauser M Diagn Microbiol Infect Dis1998;31:467-472.,细菌耐药性的发生机制细菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修饰产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌 肺炎链球菌（PBPS的修饰） 金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲氧西林酶， PBPS的修饰） 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶）,重症细菌性感染相关致病菌的耐药性,PBPS=青霉素结合蛋白,Adapted from Jenkins SG New Horiz 1996;4(3):321-332;Lund BC et al.Am J Health-Syst Pharm.1998;55:1987-1994; Brakstad OG;Maeland. JA APMIS.1997;103:264-267;Jones RN.Am J Med.1996;100(suppl 6A):3S-12S.,重症监护病房（ICU）肺炎的抗菌治疗,CAP胸片有助于肺炎与其他疾病的鉴别临床诊断测试在确定致病菌方面的可靠性有限痰涂片革兰氏染色有助于最初评估初治方案为经验用药HAP呼吸机相关肺炎患者可因其上呼吸道有细菌定植而难以确定致病菌因混合感染使诊断测试的特异性降低潜在疾病可影响选择出致病菌初治抗菌治疗为经验用药，但应根据当地医院和ICU分离菌株对 抗生素敏感性选择用药。,Adapted from:Niederman MS et al Am Rev Respir Dis 1993;148:1481-1426；Bonten MJM, Stobberingh EE Br J Hosp Med 1995;54(7):335-340.,呼吸机相关肺炎患者死亡率的危险因素,变量 调整后的OR 95%的可信区间 p值年龄（每1岁）增长 1.01 1.00-1.03 0.381免疫抑制 2.45 1.56-3.85 0.047发病前的生活方式积分 1.18 0.91-1.54 0.526（增加1分）癌症 2.56 1.51-4.36 0.076开始或更改抗生素治疗方案* 1.27 0.096-1.69 0.394不充分的抗菌治疗* 3.28 2.12-5.06 0.006抗菌治疗不变 0.098 0.043-0.220 -,*支气管肺泡小灌洗(BAL)后*支气管肺泡小灌洗液培养出对所用抗生素耐药的微生物患者,Adapted from Kollef MH, Ward S Chest. 1998;113(2):412-420.,一项前瞻性队列研究：,呼吸机相关HAP患者死亡率的相关因素,变量 高危情况之种类 相关OR值 95%可信区间 P值潜在疾病UF/RF 8.84 3.62-22.22 0.0018急性呼吸衰竭是 11.94 4.75-30 0.0065恶化休克存在 2.83 1.41-6.78 0.016抗生素治疗不恰当 5.81 2.70-12.48 0.02ICU非心脏手术 3.36 1.70-6.71 0.06,UF=最终结局为死亡的潜在疾病；RF=迅速引起死亡的潜在疾病；ARF急性呼吸衰竭,Adapted from Torres A et al Am Rev Respir Dis 1990;142:523-528.,一项前瞻性研究：,不适当抗生素治疗增加ICU感染肺炎病死率,Adapted from Alvarez-Lerma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394.,一项前瞻性单中心队列研究,在免疫功能正常患者中进行的一项前瞻性研究：,用广谱抗生素治疗重症CAP的疗效,65.9%,6.3%,12.7%,14.8%,15.7%,5.2%,47.3%,31.5%,85%治愈,68%,0,20,40,60,80,广谱抗生素*治疗 (n=47),其他*治疗 (n=19),初治的治愈率,根据培养结果更改治疗方案后的治愈率,治疗失败后更改治疗方案后的治愈率,病死率,*红霉素+妥布霉素或头孢孟多*大多数为-内酰胺类抗生素,Adapted from Pachon J et al Am Rev Respir Dis 1990;142:369-373.,ICU感染肺炎患者初始经验性抗菌治疗方案的更改情况,Adapted from Alvarez-Lcrma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394.,一项为期一年的前瞻性、多中心研究,ICU感染肺炎患者更改初始抗生素治疗的原因,80,临床反应差,未覆盖病原体,治疗过程中耐药,*35次因一个以上原因更改治疗方案,Adapted from Alvarez-Lerma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394.,一项为期一年的前瞻性多中心研究,ICU感染肺炎的不能被抗生素初治方案覆盖的致病菌,分离微生物名称总株数抗生素使用恰当抗生素使用不当抗生素不能 （株数） （株数） （覆盖菌株%）绿脓杆菌174 110 64 36.8金黄色葡萄球菌102 72 30 29.4不动杆菌属 56 28 28 50.0克雷伯杆菌属 21 19 2 9.5肺炎链球菌 21 18 3 14.3流感嗜血杆菌 21 20 1 4.8大肠杆菌 16 12 4 25.0肠杆菌属 16 8 8 50.0奇异变形杆菌 15 11 4 26.7粘质沙雷氏菌 14 9 5 35.7,Adapted from Alvarez-Lerma F et al Intersive Care Med. 1996;22:387-394.,一项为期一年的前瞻性、多中心研究,不充分初始治疗患者更改抗生素的原因,MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,Adapted from Kollef MH,Ward S Chest 1998;113(2):412-420.,一项前瞻性单中心队列研究,不同时间给予充分抗生素治疗的病死率,BAL=支气管肺泡灌洗,Adapted from Luna CM et al Chest 1997;111(3):676-685.,一项前瞻性、单中心队列研究,未用抗生素治疗 60%(9/15)适当抗生素治疗 38%(6/16) 71%(30/42) 57%(21/37)不充分抗生素治疗 91%(31/34) 70%(16/23) 40%(2/5),8种常用抗生素对分离菌株抗菌活性的比较（美国）,细菌对抗生素的平均敏感率(%)抗生素名称 所有细菌 所有革兰氏阴性菌所有革兰氏阳性菌 E M E/M E M E/M E M E/M头孢吡肟 82.0* 81.1 81.5 93.6 92.5 93.1 62.0 60.9 61.2头孢他啶 62.9 74.9 68.9 89.1 89.3 89.2 17.2 48.3 32.7头孢曲松 66.2 70.9 68.5 74.2 76.8 75.5 52.3 60.0 56.1环丙沙星 81.2 84.6 82.9 92.4 91.8 92.1 61.9 71.4 66.6亚胺培南 90.8 89.8 90.3 94.8 96.2 95.5 83.5 77.8 80.9头孢噻肟 - 70.1 - - 73.7 - - 63.6 -庆大霉素 - 80.1 - - 90.7 - - 60.6 -哌拉西林 - 66.0 - - 68.5 - - 61.3 -,E-E试验结果;M=微量肉汤稀释试验结果;E/M=E试验结果和微量肉汤稀释试验结果结合判断的结果* 平均敏感率（NCCLS折点浓度）,Adapted from Thomsberry C, Yee C Am J Med 1996; 100( suppl 6A):26S-38S.,19921993年在美国（83个中心参加）进行的一项监测研究：,重症CAP住院患者的抗菌治疗指南（1993年）a,b,致病菌 肺炎链球菌 军团菌属 需氧革兰氏阴性杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒其他 流感嗜血杆菌，结核分支杆菌 地方性真菌治疗 大环内脂类c 加用 具抗假单胞菌抗菌活性d的三代头孢菌素 或 具抗假单胞菌抗菌活性的其他抗生素如亚胺培南/西司他丁，环丙沙星,a不包括HIV高危者b约1/3至1/2的病例未能检出致病原c如证实为军团菌属感染，可加用利福平d绿脓杆菌肺炎虽不常见，因其死亡率高，用一种三代头孢菌属，亚胺培南或环丙沙星外，至少在疗程头几天加用一种氨基糖苷类抗生素,Adapted from Neiderman MS et al Am Rev Respir Dis 1993 ; 148:1418-1426.,无危险因素*的早发重症HAP的治疗指南：,核心致病菌 核心抗生素 肠道革兰氏阴性杆菌 头孢菌素 （非假单胞菌）肠杆菌属 二代头孢菌素 大肠杆菌 或无抗假单胞菌活性的三代头孢菌素 克雷伯杆菌属 -内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂的复合制剂 变形杆菌属 如对青霉素过敏 粘质沙雷氏菌 氟喹诺酮类 流感嗜血杆菌 或克林霉素+氨曲南 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌,*不包括免疫抑制患者,Adapted from Campbell GD Jr et al Am J Respir Crit Care Med 1995 ; 153 : 1711-1725.,1995年美国胸科协会达成协定并声明：,无危险因素的迟发重症HAP或伴危险因素的早发重症HAP的治疗指南,核心致病菌，加治疗绿脓杆菌 氨基糖苷类或环丙沙星不动杆菌属考虑是MRSA 加下列一种抗生素 抗假单胞菌青霉素 -内酰胺类