疼痛的评估与剂量滴定

疼痛的评估,癌痛的评估,癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、 动态评估”的原则,癌痛规范化治疗的典型病例,丛某某男性61岁,基本资料,现病史,1年前出现右后背疼痛，累及右侧腋下，呈持续性，与活动无关。就诊于当地医院诊断为神经炎，给予抗病毒、营养神经治疗效果差。疼痛逐渐加重，影响夜间休息。10月前就诊于山东省立医院行强化CT示右侧4-6肋骨破坏，考虑转移，于2012.4.17日行胸壁局部穿刺活检查见癌细胞，病理考虑为转移性低分化腺癌。免疫组化：CK7(+),CK20(+),Vim(+),Ki-67约10%-20%，CR(-),PSA(-),P504S(-),TTF(-)。后就诊于山东大学齐鲁医院行PET-CT示右侧第4-6后肋恶性病变，考虑转移病灶，未见明确原发灶。行骨转移灶局部放疗DT45Gy/15F。并应用伊班膦酸钠4mg修复骨质，于5.14日行培美曲塞0.8gd1+顺铂80mgd1化疗1周期。6.7来我院复查胸部CT示肋骨处病变缩小。于6.9应用唑来磷酸4mg修复骨质，于6.11行第2周期培美曲塞0.8gd1+顺铂80mgd1化疗。于2012.9 复查CT示右侧肋骨见骨质破坏并见周围软组织肿块，于9.15行第3周期培美曲塞0.8gd1+顺铂80mgd1化疗，之后每月输注唑来磷酸修复骨质，但疼痛逐渐加重，自行口服吗啡缓释片30mgQ12H止痛治疗。,于2012.12.13日就诊于南京军区总医院，再次行PET-CT示右侧第4-7肋骨破坏，周围软组织肿胀，SUV8.1，纵膈及腋下多发小淋巴结，建议随访。给予替吉奥单药50mg po bid d1-18天化疗1周期。期间未出现不适。1个月前无明显诱因出现发热，体温波动于37左右，伴多汗，于2013.2.6行氯化锶4MCi静推治疗骨转移，治疗后未出现发热等不适，止痛药治疗调整为美施康定30mgQ12H联合双氯芬酸钠，院外疼痛加重，2013.2.10来我科，起始盐酸羟考酮缓释片20mgq12h，逐渐加量至200mgQ12H，现疼痛评分为2分，无明显胃肠道、尿潴留、头痛、头晕症状。,现病史,该患者2013年2月10日8:00入院，10:00进行疼痛评估， 建立疼痛评估护理单,疼痛评估,量化评估,面部表情评估量表数字分级法（NRS)主诉疼痛分级法（VRS),无,最常用NRS+VRS,疼痛评估,量化原则,使用NRS评分法疼痛NRS评分：8分，持续性疼痛,疼痛部位：右侧后背疼痛疼痛性质：躯体痛和神经病理性疼痛,疼痛为持续性针刺样酸痛、胀痛，爆发频率多在肢体活动后明显加重加重因素：肢体活动,疼痛评估,全面原则,疼痛评估,动态原则,入院后进行疼痛筛查和初次评估，给予镇痛药奥施康定1h后进行评估，NRS 6分， 给予吗啡针10mg30min后评估，NRS 2分疼痛控制后，每4h评估一次,阿片药物滴定方法,何时需要滴定?,未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者,Mercadante S. European Journal of Pain. 2007,阿片滴定 - 关键在选择,一、选择适宜的药物和剂型,EAPC2012指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定,二、选择简便有效的给药途径,需考虑的因素,疼痛和治疗需求,起效和达峰时间,简便性安全性,口服给药仍首选,三、选择恰当的起始剂量,判断有无阿片耐受是确定起始剂量的依据,阿片未耐受者,吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其他等效药物,阿片耐受者,按每日总量的110-120%,兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素,NCCN阿片滴定策略,2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径,阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN),如何使用奥施康定进行剂量滴定？,药物转换等效剂量,芬太尼透皮贴剂：25ug/h，q72h =美施康定 30mg q12h =奥施康定 20mg q12h,奥施康定剂量滴定方法(第1步),口服奥施康定10mg*1(镇痛作用60分钟达峰