优化镇痛方案,全面控制疼痛章 杰主任

优化镇痛方案 全面控制疼痛,浙江省肿瘤医院 章杰 主任,我们今天讨论,癌痛治疗- 整体观念 全程管理 科学决策 人文服务,更新观念- 思路决定出路 观念决胜未来,癌痛治疗的基本精神：无痛,以人为本，以仁为本让癌症患者无痛维护人权让癌症患者疾病的全程充分无痛循证、循效、个体化,疼,痛,“人们都需要空间来回归本我”,“你重要，因为你是你；你重要，即使在生命的最后一刻” 我并不想改变这个世界，我只想改变人们忍受的痛苦我意识到对于病人，我们不仅需要帮助他们减轻疼痛，更需要对他们进行全面细致的照顾。人们都需要空间来回归本我“我称这是整体疼痛：他们在去世前忍受着肉体痛楚、精神痛楚、心理痛楚还有社交痛楚，这些都是必须面对的痛楚”,西西里-桑德斯女士(1918-2005),疼痛评估的主要障碍就是知道，但做不到！,Major Impediment to the Assessment of Pain is the Failure to Implement What is Already Known!,全面诊断评估癌痛,常规评估 量化评估 全面筛查 动态评估,“常规、量化、全面、动态”,NCCN成人癌痛指南全面筛查和评估,疼痛筛查,与肿瘤急症无关的疼痛,疼痛,与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）,确定疼痛强度和性质重度未控制疼痛属于内科急症，应立即进行诊疗,进行全面疼痛评估以确定疼痛的病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的期望目标,除进行肿瘤急症的针对性治疗（如手术、激素、放疗、抗生素）外，根据上述步骤进行镇痛,无痛,每次后续随访时重新筛查,阿片类药物处理疼痛,对预计会出现疼痛的事件或操作，进行相应的处理,NCCN Adult Cancer Pain.2013.,癌症疼痛诊疗规范常规评估,常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录应当在患者入院后8小时内完成应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,筛查和常规评估的意义,及时将患者纳入规范的癌痛诊疗过程 避免仅凭经验公式化镇痛 确定癌痛的病因学诊断和疼痛程度定性,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,全面评估：内容,患者主诉：患者疼痛的自述是疼痛评估中最为重要的根据疼痛病史社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查,疼痛评估的最终目的是明确“疼痛诊断”和根据医患共同决定的目标制订个体化的疼痛处理计划,NCCN Adult Cancer Pain.2013.,初始或后续疼痛评估疼痛病史要点,部位主述强度时间长短发作持续时间与按时服用镇痛药的关系加剧/缓解因素当前及以前镇痛方案的效果对身体功能的影响,疼痛评估 病史,疼痛性质说明病理生理学原因,躯体伤害性疼痛 - 部位明确 - 锐痛，酸痛，搏动性，压迫样内脏伤害性疼痛 - 弥散 - 噬咬（不断侵蚀），绞痛，酸痛，锐痛，搏动样神经病理性疼痛 - 灼痛，麻，刀割样（电击）,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 600,许多癌症患者的疼痛有各种潜在病理生理原因,全面评估：意义,癌痛属于全方位疼痛全面掌握情况是治疗癌痛的基础全面评估基础上制定的治疗方案更有针对性和较好的疗效,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,量化评估,根据主诉疼痛程度分级法（VRS）数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸评分法,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,采用量化评分法便于从不同的角度来定量诊断癌痛，实现精确评估从而为癌痛治疗提供基础和定性,动态评估,动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等客观及时了解患者对于镇痛药物的治疗效果、耐受性和副作用动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要NCCN成人癌痛指南指出，必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的结果,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,我们今天讨论,药物的滴定与选择 -工欲善其事 必先利其器,药物的滴定与选择,一、镇痛药物的选择策略二、阿片药物的滴定策略三、为什么是奥施康定？,临床常用的镇痛药物,非甾体抗炎药(NSAID)- COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等- COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、 尼美舒利、赛洛昔布等中枢镇痛药：曲马多阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托啡、 美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他辅助用药- 皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松- 抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁- 三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等,第一阶梯(轻度癌痛)用药,规律口服对乙酰氨基酚或其它NSAIDs可配合使用第二阶梯药物(弱/强阿片类药物)- 可待因- 曲马多- 羟考酮- 羟可酮- 氢吗啡酮也可使用低剂量强阿片类药物,对乙酰氨基酚的肝毒性,警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者建议处方：- 成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小时1次，4次/日，不宜超过3g/日 退热疗程一般不超过5天，镇痛不宜超过10天 - 儿童常用量：口服，按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次，1次/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次/24小时。疗程不超过5天,NSAIDs的胃肠道副作用,英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人,内镜下消化道溃疡,症状性溃疡,出血性溃疡,美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告,致死性出血性溃疡,20%,1/70,1/150,1/1200,NSAIDs的心血管副作用,NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对所有该类药物需加黑框警告,第二阶梯用药,适宜人群：- 轻至中度疼痛患者- 规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用的基础上提高镇痛效果低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物,强阿片类药物前移,Lancet Oncol. 2012;13:e58-68.,*最初定义为弱阿片类药物,WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者,目前的欧洲共识,第三阶梯用药,强阿片类药物无好坏之分，但有适宜之别口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮的镇痛均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善,为什么不推荐长期使用即释吗啡？,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量,配角抢戏变主角,贴剂(芬太尼)不宜首选,影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响,NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放,不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量,芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间,NCCN指南：合理选择阿片类药物,卫生部办公厅文件：GPM阿片类镇痛药物的使用方法,短效阿片类：吗啡即释片长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物维持用阿片类药 首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药,卫生部办公厅文件. 卫办医政发2011161号,药物的滴定与选择,一、镇痛药物的选择策略二、阿片药物的滴定策略三、为什么是奥施康定,为什么要进行滴定 Why?,1,2,3,4,充分、迅速控制疼痛,确定药物合理治疗剂量,确保不同药物及剂型转换的平稳过渡,全程掌握疼痛的解救量,如何安全有效地使用阿片类药物阿片类药物的个体差异很大,时间,阿片类药物剂量,无痛 相信患者,疼痛强度,不良事件,Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定至起效= 剂量发现,何时需要滴定 When?,未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者,Mercadante S. European Journal of Pain. 2007,如何进行滴定 How?,Mercadante S. European Journal of Pain. 2007,阿片滴定 - 关键在于选药 、用药,一、选择合适的药物和剂型,EAPC2012指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定,二、选择简便有效的给药途径,需考虑的因素,疼痛和治疗需求,起效和达峰时间,简便性安全性,口服给药仍首选,NCCN即释吗啡（口服和静脉）滴定策略,EAPC2012指南推荐,即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定,NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：,传统的即释阿片药物滴定方法,第一步：起始剂量首次给药后，注意动态评估第二步：根据前24小时短效阿片剂量，切换至长效阿片类药物并处方短效阿片类药物进行进一步滴定或治疗爆发性疼痛,以缓释阿片药物为基础的滴定方法,直接启动口服缓释阿片类药物 (奥施康定片) 和即释阿片类药物(prn) 关于这种方法的讨论：-每日使用56次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者 的依从性-患者对过度服药的认知(频繁服用好几片药物) 与依从性降低有关-简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。,Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998Fincke et al.J Gen Intern Med 1998,药物的滴定与选择,一、镇痛药物的选择策略二、阿片药物的滴定策略三、为什么是奥施康定？,为什么是奥施康定？,羟考酮对受体作用更强,受体在内脏痛中地位非常重要，尤其在周围神经，缺乏受体的小鼠易患肠炎外周受体激动剂显效，不引起中枢样的不良反应受体激动剂不会抑制肠道蠕动或引起便秘受体激动剂在急性炎症时，几乎不损伤胃粘膜，还有很好的保护作用，优于受体激动剂受体在慢性内脏炎症时较受体更易上调,内脏痛与受体关系密切,内脏痛的特点及性质,弥散牵涉痛：内脏痛的独特表现，是中枢痛觉加工使疼痛范围扩展的结果，是中枢神经系统敏化的重要临床指标 敏化(放大)作用：外周损伤后逆行导致中枢神经有所改变，使传入信号强度比实际大得多钝痛或绞痛：周围脏器肿瘤浸润或空腔脏器扩张引起内脏伤害性疼痛部位不确切，性质难描述：部分患者(老人、儿童等特殊群体)对疼痛与不适区分困难受情感及植物神经功能障碍的影响加重因素：内脏炎症加重患处及邻近组织的疼痛反应,NCCN：羟考酮对神经病理痛的镇痛作用,为什么是奥施康定？,起效快、半衰期短的药物更适合滴定,羟考酮 符合口服首选的原则起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定缓释成分使血药浓度稳定，适合慢性疼痛的患者,利用奥施康定进行滴定的依据,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及,如何使用奥施康定进行剂量滴定？,起始剂量的选择：,调查：您是如何选择起始剂量的？,根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量中度疼痛(评分4-6分) ：10-20mg Q12h重度疼痛(评分7-10分)：20-40mg Q12h, 奥施康定剂量,阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）,滴定效果,国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮(4小时),更加简便的使用方法,根据疼痛程度决定起始剂量:以奥施康定为例中度疼痛(评分4-6分) ： 20mg q12h重度疼痛(评分7-10分)： 2040mg q12h,正确的加量方法:,用药后12-24小时再评估： 疼痛评分7-10，剂量增加50%-100%； 疼痛评分4-6，剂量增加25%-50%； 疼痛评分1-3，剂量增加25%。 如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片止痛药减量25%，然后再评估止痛效果，对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。,滴定总结,正确的阿片药物滴定方法非常重要滴定的关键点包括：选择合适的药物、给药途径和起始剂量以奥施康定为基础的滴定方法简单、有效、安全,我们今天讨论,姓名 ： 方*性别 ：女生日 ：1986年11月入院诊断：直肠癌伴骨转移首次就诊日期： 2011年4月29日,奥施康定3200mg病例简述,疼痛控制过程,2011年4月29日直肠癌放疗后1天，剧烈疼痛给予美施康定治疗 2011年4月 30日 美施康定10mg Q12h 疼痛评分 由9分控制到3分 2011年8月2日 首次在省肿瘤医院就诊推荐奥施康定40mg 口服 Q12h 疼痛评分由7分控制到2分8月12日： 100mg 口服 Q12h 疼痛评分由7分控制到2分8月25日：疼痛加剧 剂量调整为 200mg 口服 Q12h 疼痛评分由7分控制到2分10月26日：240mg Q12h 疼痛评分由6分到2分11月21日：360mg Q12