婴幼儿心脏术后应用临时起搏器的

婴幼儿先心术后应用临时起搏器的护理,安徽省立儿童医院 心胸外科 茅爱芳E-mail:I,试问,什么是临时起搏器?为什么要用临时起搏器?如何使用?怎样护理?效果如何?,什么是临时起搏器,临时心脏起搏是治疗严重心律失常的一种应急和有效的措施，也是心肺复苏的急救手段，为患心脏疾患行非心脏手术、心脏手术病人安全、平稳、顺利渡过手术麻醉期提供了一项重要的安全保障措施，在围手术期应用逐渐增多。 起搏在4周内可停止者为临时性起搏。,什么是临时起搏器,心脏起搏器由发生器、导线和电极组成。电源供应产生电能，发生器发放起搏脉冲，经导线传到电极，由于电极与心脏接触而使起搏脉冲刺激心肌，引起心脏兴奋和收缩。起搏电极经胸腔植入接触心外膜者称为心外膜电极,Medtronic5348Single Chamber Temporary Pace maker,单腔临时心脏起搏器,为什么要用临时起搏器,心脏的正常电生理特性心肌具有兴奋性、自律性、传导性和收缩性四种生理特性。心脏节律性地收缩和舒张，是以心肌的生理特性为基础的。,为什么要用临时起搏器,起搏器原理 人工心脏起搏亦以心脏电生理特性为基础，以引起心肌的机械收缩为目的的。,为什么要用临时起搏器,主要适应症1.术后有可能发生严重房室传导阻滞的病人2.术前即有明显窦性心动过缓、严重束支阻滞、度房室传导阻滞或其它严重心律失常。3.心脏直视术后, 较显著的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏及莫氏度或度房室传导阻滞。,为什么要用临时起搏器,主要适应症4.反复发作的室性心动过速, 使用药物及电击无效, 应采取超速起搏者。5.心跳骤停复苏后有严重心律紊乱者,为什么要用临时起搏器,一般治疗性起搏严重窦性心动过缓心脏外伤引起的房室传导阻滞窦性停搏反复发作的室性心动过速、室上性心动过速、 心房颤动、心房扑动等给予起搏或超速起 搏治疗；急性心肌梗塞急性心肌炎药物中毒或电介质紊乱对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失常。,为什么要用临时起搏器,婴幼儿先心术后使用起搏器的常见情况VSD、ASD、TOF、DORV、FONTAND等术后发生缓慢型心律失常的窦房结功能不全度房室传导阻滞。,如何使用,方法:应用Medtronic美国产起搏器。于右室心外膜处缝置临时心内起搏导线。为防止起搏导线接触不良或脱落, 可选择右室表面心肌裸露区, 若脂肪丰厚, 应于无血管区小心分离, 显露心肌后再缝置。另在剑突下切口肌肉丰厚处缝置体表起搏导线, 根据需要可于心脏复跳后即予起搏。,基本结构,快速心房起搏,一 安装电池 检查性能,操作方法-单腔临时心室起搏,二 连接 连接导线,三 调节参数,如何使用,起搏器参数调节1、起搏频率 起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40-140次/分，通常婴幼儿为100-140次/分2、起搏阈值 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。 心室起搏要求电流3-5mA3、感知灵敏度 起搏器感知P波或R波的能力。 心室感知灵敏度值一般为3-7mV。,四 连接 固定 电极,五 打开开关,六 固定起搏器,安 放,如何使用,起搏阈值应从最小值开始, 随着时间延长, 起搏导线接触点导电性能减退, 因此需每日测定阈值（起搏阈值需高于测定阈值1-2mV），同时可渐增加阈值,以保证正常工作。若两周以后传导阻滞无改善, 仍需使用起搏器, 则应考虑安装永久起搏器问 题。,如何使用,当自主心律增加到足以维持循环功能时,可遵医嘱试停起搏器，并按以下顺序进行： 1首先将按需频率减慢，促使并保持患儿固有心率，并持续观察24-48h。 2将电极脱离起搏器但电极仍保留在体内一般2周以上,不超过4周，因为此时心外膜电极周围已纤维化 ,拔除时不会对心肌造成太大的损伤 。 3注意插头金属部分必须很好绝缘，观察24h 。,怎样护理,心电监测 根据患儿心功能及心电图情况设置起搏器条件。适合的起搏器条件是既能保持足够的心排量而又无明显增加心肌耗氧量。,怎样护理,心电监测 严密观察心律、心率的变化 ,脉搏频率是否相符;熟悉心电图的各种波形 ,能区别自主心律与起搏心律 ,特别是在自主心律与起搏心律交替时 ,应及时记录并通知医生。 每班正确设置心电监测的报警范围 ,心率低限设置应低于起搏频率。,怎样护理,心电监测 出现异常心电图应考虑以下问题: 出现心律竞争提示有自主心率恢复或传导功能恢复,这时可通过调节起搏频率或敏感度使其恢复正常.,自主心律无效,自主心律无效,怎样护理,心电监测 出现异常心电图应考虑以下问题: 有起搏信号但其后无心电信号 ,提示电极刺激心外膜出现局部组织充血水肿 ,导致起搏阈值升高的可能 ,可通过增加输出电压或给予皮质激素降低阈值 起搏信号时有时无或完全消失 ,提示有电极固定不良、移位、部分断裂或绝缘层破损可能.,怎样护理,起搏器的护理 -记录 准确记录起搏器开始使用的时间,每班核对并记录起搏频率、输出电压、电流及敏感度。起搏条件有变化时应随时记录。,怎样护理,起搏器的护理 -电池 经常检查起搏器工作状态 、电池是否充足等,放置备用电池于患者床边以便及时更换。 如有起搏信号不起搏或患儿心率低于起搏器设定频率3-5次/分，心电图显示脉冲宽度增加等现象，应考虑电池耗竭。 在更换电池或起搏器时,应准确、快捷, 以免依赖起搏心律患者出现意外。 更换电池应注明时间。,怎样护理,起搏器的护理 -导线起搏电极导线应用纱布包裹固定稳妥以防移位 注意各导线和起搏器的连接是否紧密，如遇起搏失效应检查各导线与起搏器是否脱开、起搏条件是否处于正常范围,并及时排除故障。,怎样护理,环境要求 一般将起搏器其安放在患者头左侧, 用长胶布固定于床上，既安全又便于观察,且不易碰撞、跌落。,怎样护理,环境要求 注意周围电场对起搏器造成的影响。 （临时起搏电极是一个低阻抗，直接与心内膜接触的通路，因此微小的电流通过电极即可引起电击或发生心室颤动）,怎样护理,环境要求 常规备好抢救药品和器材，如阿托品、异丙肾及除颤仪等，以防起搏器失灵时心律失常的抢救。,怎样护理,防止电解质紊乱 电解质紊乱可导致心脏的兴奋性、自律性的改变 ,从而影响患儿自主心律的恢复 ,且起搏阈值主要受细胞内外钾比值的影响 ,当其比值增高 ,起搏阈值随之增高 ,因此在密切观察生命体征变化的同时 ,应及时评估记录电解质的变化 ,纠正酸碱失衡维持电解质平衡。,怎样护理,宣教对于带起搏器下床活动的婴幼儿, 指导其家长妥善保护起搏器,使其正常工作。如有起搏器工作异常或感觉患儿有不适表现如不明原因哭闹, 需及时检查、监测和调整起搏器。,效果如何,正确应用临时起搏器 ,对于心脏复跳后心动过缓、心律紊乱、-AVB 的患者 ,具有增快心率、增加心输出量、维持平稳度过围手术期起决定性作用.传导束损伤引起的AVB,大多数是可逆的 ,可及时用阿托品、异丙肾上腺素等药物 ,一旦效果欠佳 ,应及时安装启用起搏器 ,常可收到立竿见影的作用.,效果如何,结合使用强心、升压药物 ,启用心脏起 搏器后 ,多数患儿升压药的用量减少, 且血压很快回升,尿量增加。,效果如何,若重要传导束如房室结、房室束等被完全切断 ,则传导阻滞就不可逆 ,应安装永久起搏器。安装临时心脏起博器后 ,若经过药物等综合处理 ,4 周以上仍不能停用起搏器者 ,可考虑植入永久起搏器,效果如何,心跳无力亦是应用临时起搏器重要原因但效果明显较传导阻滞、心动过缓等心律紊乱者差。,有并发症吗,（一）感染：穿刺局部处理不妥或电极导管放置时间过长，可引起局部或全身感染。一般程度轻，应用抗生素或拔除导管后感染即可控制。