上半不良事件汇总分析

2014年上半年护理不良事件总结分析,护理部 2014年7月28日,1-6月份共上报护理不良事件22例，管道滑脱8例、跌倒坠床事件5例、药物外渗1例、隐患事件6例，其他不良事件2例。,管道滑脱事件描述,管道滑脱事件原因分析,管道滑脱事件整改措施,管道滑脱事件，8例,事件1：1月5日14：30，50岁尿毒症患者翻身时动作过猛不慎将胸腔闭式引流管脱出。事件2 ：2月10日10：14，74岁肿瘤晚期患者翻身时不慎将腹腔闭式引流管拔出。事件3 ：2月21日22:30，79岁肺部感染、脑梗死后遗症患者，护士巡房时发现引流管脱出，家属述摇床时不慎将引流管拔出。 事件4 ： 3月4日10:40，48岁 患者壶腹周围癌术后，护士带领试工护士给患者更换引流管时，试工护士不慎将引流管拽出10cm。,管道滑脱事件，7例,事件5 ： 4月04日7：30分，73岁类风湿性关节炎患者起床时忘记引流管固定于床档，遂将引流管脱出。事件6： 4月15日03:10分，62岁直肠癌患者家属为其清理大便后发现骶前引流管滑脱。事件7： 4月28日,69岁胃癌患者。护士于14：00发现腹腔引流管引流液较少，敷料部位渗液多，告知医生，医生为其换药时发现腹腔引流管已脱出。 事件8： 2014年5月5日17:10分，尿毒症患者意识模糊，言语表达不流利，护士给予患者血液透析，妥善固定导管，调整报警参数后，交接其他透析患者期间，患者自行将导管拔出。,原因分析,管道滑脱,翻身时动作过猛,年龄大,患者方面问题,家属方面问题,其他问题,护理方面问题,照顾不到位,疲劳,遵医行为差,意识模糊,带管不舒适,护理人员培训欠到位,夜间特殊时段,人力资源薄弱时段,对试工人员操作监管不到位,1、针对手术患者身体虚弱以及老年、意识欠清患者自我管理能力差的特点, 采取多种措施, 在病房放置“高危”警示卡、与患者签订住院安全告知书，在相应管道粘贴醒目的标识。 2、夜间、午休时段是患者或家属精神松懈的时段，也是护理人力资源薄弱环节。各科室根据患者情况弹性合理安排班次，加强巡视。 3、各科室加强高危人群的评估和教育，让患者或家属认识到管道的重要性，提高遵医行为，并及时执行有效的预防措施，如定时查看约束带的作用效果、及时更换敷料贴、固定带或者更换固定管道方式、翻身时注意引流管等。,整改措施,整改措施,4、加强对患者的评估，8管道滑脱5例为患者自行行为，护士未准确及时评估患者有自拔管道的高危因素并及时采取措施。 5、加强沟通。加强与患者沟通，让患者了解管道的重要性，避免拉、拽、扯，保持管道通畅。加强与医生的沟通，及时将导管皮下缝合，或发现管道线头松开不牢固时，及时汇报，给予处理。 6、加强床头交接班。 7、加强宣教力度。及时了解患者的病情及心理, 强调管道的重要性、注意事项以及自拔管道的危害性。对于年龄大、意识障碍等自控能力差的患者，要反复对患者或家属进行宣教。 8、加大检查力度，确保管道护理落实到实处。,跌倒坠床事件描述,跌倒坠床事件原因分析,跌倒坠床事件整改措施,跌倒坠床事件，5例,事件1：1月3日晚上21：00 ，66岁帕金森综合症患者如厕时不慎摔倒，查体未见明显外伤。事件2 ：2月15日07：00，53岁腰椎间盘突出症患者起床独自步行去卫生间，未遵护嘱选用坐便器且长时时蹲位，站起后头晕，撞到厕所门后跌倒在厕所。事件3 ：5月7日21：05分，57岁肺癌患者自行如厕时不慎跌倒，当时患者意识清楚，自述左腿剧烈疼痛，立即拍片示：左股骨远端骨折。事件4 ： 2月19日22：00，2岁患儿睡眠中不慎从床前端的空隙中坠落。 事件5 ：4月29日09：50，69岁患者不慎坠床，右侧额部一5*5cm血肿，颅脑CT示：脑出血。,5例跌倒坠床事件中，3例跌倒，2坠床,5例跌倒坠床事件中，2岁1例，50-60岁2例，60岁2例,原因分析,患者方面问题,家属的问题,环境问题,护理方面问题,对高危患者关注不够,健康宣教不到位,评估不到位,不想麻烦他人,遵医行为差,活动能力差,疲劳,病房无厕所,厕所离病房较远,卫生间蹲厕无扶手,照顾不到位,老年身体功能差,安全意识差,患者跌倒,原因分析,患者方面问题,家属的问题,环境问题,护理方面问题,对高危患者关注不够,健康宣教不到位,评估不到位,遵医行为差,睡眠中控制力差,疲劳,床档拉起不及时,无儿童专用床,照顾不到位,安全意识差,患者坠床,对危险性认识不足,整改措施,1、护理部在24小时内对科室上报的跌倒/坠床事件进行反馈，并提出处理措施和防范跌倒/坠床事件发生的建议。 2、召开护士长会议，对跌到坠床事件不计科室、姓名总结分析。加强防范患者跌倒/坠床的措施： （1）护理人员及时巡视病房，发现问题及时处理。 （2）加强防范意识，做好医院规章制度及患者安全教育工作。指导患者及家属床栏的使用方法，保证患者能正确使用，家属更替时重新教育。入厕时使用扶手，或家人搀扶。 （3）根据患者病情，指导患者注意休息，合理安排休息和活动，头晕时卧床休息，避免过度劳累。 （4）患儿加强看护，防止坠床。 （5）保持病室及走廊地面干燥，光线充足。 （6）定期进行全员培训。,整改措施,3、要求各科室特别是事件高发科室引起高度重视，做好防跌倒/坠床管理，在发生的高危环节进行重点预防，以进一步减少跌倒/坠床的发生数量。 4、对所有入院患者进行护理评估，填写新入院病人护理评估表，对高危患者填写住院病人跌倒风险因子评估及预防措施记录单，应根据患者实际情况选择适当的预防措施，并在患者床头牌放置 “跌坠”标识。实现高危患者入院时跌倒坠床风险评估率100%。 5、高危患者每天（评估时间：下午3点）进行评估，出现病情变化随时进行评估。 6、科室需认真做好科内的再追踪活动，加大管理力度，以确保病人安全，进一步落实优质护理服务。,药物外渗事件描述,药物外渗事件原因分析,药物外渗事件整改措施,药物外渗事件，1例,事件2014年2月3日0:02分夜班护士为患者输注20%甘露醇250ml时，滴速较正常滴速慢，未用封管液进行冲洗，但三次为患者调整肢体位置，于01:25输注完毕，封管。清晨交班时发现留置针处1*0.5cm皮肤轻度红肿，患者未述疼痛，但触之疼痛，疼痛评分2分，给予拔出留置针。,原因分析,药物外渗,对药物相关知识掌握欠佳,其他问题,夜间时段，光线不足,护理方面问题,评估不到位,患者方面问题,疼痛感觉能力差,健康宣教知识掌握欠佳,健康宣教不到位,培训不到位,未能正确评估护士能力,巡视不到位,制度方面问题,安排独立值班能力差的人员值班,春节期间工作易懈怠,整改措施,1.改变排班模式，继续由高年资护士督导。2.加强护理人员培训，提高业务技能，讲解本科室常用药物药理作用、渗透压、不良反应及使用注意事项，并培训留置针操作常规。3.加强对患者的健康宣教，告知其使用的药物作用及注意事项，如有不适及时告知护士。4.定时召开安全会议，对科室不良事件进行分析总结，不断提高安全意识，确保患者安全。,隐患事件，6例,6例均为及时发现长期口服药物摆放错误事件1：1月7日皮肤中医风湿免疫病区李书菊核对临床支持中心发放的长期药物时发现28床患者16：16：00药物摆放有误，应该是一片黄色美洛昔康却装有两片黄色药片，后经药房确认摆药机给予多摆药且调换，经调整后药物正确，未对患者造成影响。事件2 ：3月12日心血管内科治疗班护士发现60mgtid地尔硫卓摆放为30mgtid，通知药房，药房称为医嘱错误，已到下班时间，治疗班护士按医嘱给予准确剂量（借用备用药物）服药，后通知护士长，护士长通知微机室查，医嘱无误，确定为摆药机故障并给予检修，避免了类似事件发生。,隐患事件，6例,事件3 ：4月4月1日06:30分心血管内科护士在核对患者常规晨八点的口服药时，发现06床张翠云的口服药数量比医嘱用药少了一片，核对后发现少了一片白色的硫酸氢氯喹片，07:30分发口服药时跟病人解释沟通，7:53通知护士长，为了不影响患者按时服药，当班护士立即找药房工作人员，与药房说明情况后，确实为漏发药物，给予补发药物，08:02分返回病房给病人按时服药。事件3 ：4月8日，皮肤中医风湿免疫病区治疗班护士核对长期摆药时发现病人16:00口服美洛昔康多摆一片，经核实给予减少一片。事件4 ：4月9日，皮肤中医风湿免疫病区双人核对临床支持中心送的长期口服药物，发现10床患者16:00药物少了一粒（迪巧），而20:00药物多一粒（迪巧），经核实后给予调整位置。事件5 ：4月14日，皮肤中医风湿免疫病区治疗班护士核对长期摆药时发现病人16:00美洛昔康多摆1片。后减少一片药物，避免了不良事件发生。,6例隐患事件均是长期口服药物摆药错误及时发现，说明此类事件并非偶然，应引起重视。具体原因有以下几点：1.摆药机因故障或其他原因摆药错误。2.科室治疗班护士在接收并核对长期口服药时未严格双人核对。3.科室治疗室护士过分信任摆药机，疏于核对，心血管内科案例中夜班护士发常规晨八点口服药时才发现少了一片，说明治疗室护士未能严格查对及时发现问题。4.科室治疗室护士核对长期摆药时仅核对药物数量，而疏忽对药物种类及剂量的核对。案例2中心内科护士及时发现60mgtid地尔硫卓摆放为30mgtid ，积极处理才避免了不良事件发生。,原因分析,整改措施,1. 临床支持中心药物到科室后，当班护士必须双人核对。2.双人核对时要对药物的袋数、药物数量、药物种类和药物剂量均进行核实并签名 。3.每班护士发药时均应该认真核对，确保将正确的药物按正确的剂量给予准确的患者。4.定时进行学习，加强培训，要求护理人员掌握科室常见药物种类、性质、作用、形状、常用剂量，。,其他不良事件，2例,事件1：纱布遗留体内2月22日 00:38分产房一产妇因39（+3）周妊娠 胎膜自破 临产入院，入院时宫口开大2cm，先露平棘，宫缩规律，3:00宫口开全，因会阴体较短遵医嘱行会阴侧切术，于3:30分娩一3350g成熟男婴，分娩过程顺利。总产程5小时10分钟，3:40胎盘娩出，检查胎盘胎膜均完整，检查软产道、宫颈无裂伤，阴道壁无血肿，会阴侧切口上延3cm,裂伤较深。由于两名产妇同时娩出，由值班医生周超向无菌区内打开无菌纱布一包（5块），由于产后宫颈下垂，阴道流血阻碍视线，为充分暴露手术视野，向阴道内填塞纱布一块，按解剖结构间断缝合伤口，缝合后与周超医生一起做肛诊，缝线与直肠粘膜之间很薄一层，安全起见拆除缝线，缝合完毕再肛诊，无漏线，阴道检查无血肿，清点器械后下台。观察产妇两小时后送回病房。2.24日出院，3月2晚产妇发现阴道内有纱布。事件2 ：自杀未遂5月23日 04:20分发现62岁肠梗阻患者趴在走廊，立即通知患者家属及值班医生，仔细检查患者，发现患者颈部有一勒痕，询问患者，发现患者有自杀倾向，有腰部疼痛不适，无其他损伤，迅速将患者用平车推回病房，嘱患者家属严加看护。,纱布遗留体内事件使产妇对我院技术产生怀疑，影响我院声誉，应当引起高度重视。分析原因有以下几点：1.同时两位产妇分娩，比较忙碌。2.手术中临时使用的物品未及时登记，术后未能核对。2. 医生肛诊时大意，未察觉有异物遗留。3.核对器材时未严格双人核对，未及时发现纱布少一块。,原因分析,原因分析,患者方面问题,家属的问题,其他问题,护理方面问题,对高危患者关注不够,心理关爱不到位,评估不到位,疾病带来的痛苦,对疾病的治疗缺乏信心,疲劳,照顾不到位,生存意志差,患者自杀,对患者情绪照顾不足,担心治疗费用,健康宣教不到位,巡视病房不到位,患者周围有绳子等危险物品,整改措施,1. 加强健康教育，告诉患者疾病所用药物的名称及治疗作用、