任务胆道疾病患者的护理

胆道疾病病人的护理,学习要求,专业能力：具备迅速判断病情并正确采取有效措施所需的知识、技能和经验。社会能力：护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱。方法能力：能够运用科学的临床护理思维对胆道疾病的病人正确实施护理；会对病人进行健康指导。,学习重点、难点,重点： 胆道疾病的临床表现、诊断要点和护理。 难点： 胆道疾病的病因与病理生理。,案例导入,胆道解剖生理概要,胆道系统的生理功能 （一）胆汁的生成： 在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml 。 （二）胆汁的分泌：胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。 （三）胆汁的代谢： 胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石,胆道解剖生理概要,胆汁的生理功能乳化脂肪协助脂溶性维生素吸收抑制病菌、毒素刺激肠蠕动中和胃酸,胆道解剖生理概要,（四）胆囊的生理功能： 浓缩贮存胆汁 排出胆汁:CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。 分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”。（五）胆管的生理功能：胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。,胆道解剖生理概要,胆道疾病的特殊检查及护理,1.B型超声检查胆道疾病首选诊断方法 检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 检查时间安排 在钡餐造影和内镜检查之前 检查时多取仰卧位,2.经皮肝穿剌胆管造影：PTC目的 了解胆道梗阻情况及病变部位 必要时可行置管引流（PTCD） X线透视下或B超引导 穿刺针经皮肤穿入 肝胆管 造影剂注入胆道 显影 有创性顺行性胆道造影方法并发症：胆漏、出血和胆道感染,胆道疾病的特殊检查及护理,胆道疾病的特殊检查及护理,护理：检查前准备 监测出、凝血时间 普鲁卡因、碘过敏试验 检查前预防性应用抗生素 术前晚服缓泻剂，术晨禁食 对有出血倾向者，需及时纠正检查中护理 合理放置体位 肋间穿刺：仰卧位 腹膜外穿刺：俯卧位 指导患者保持平稳呼吸 （避免屏气或做深呼吸）,检查后护理 平卧46小时 严密观察腹部体征和生命体征 对置管引流者观察引流液的色、质和量，并保持引流通畅 遵医嘱用药,3.内镜逆行胰胆管造影：ERCP目 的 诊断胆道及胰腺疾病 收集十二指肠液、胆汁和胰液行理化及细胞学检查 用于治疗：鼻胆管引流、oddi括约肌狭窄切开术、胆总管下端取石及蛔虫等,胆道疾病的特殊检查及护理,机制：纤维十二指肠直视下 通过肝胆管 造影剂注入胆道 显影并发症 急性胰腺炎 胆管炎检查前准备 检查前15分钟注射地西泮和东莨菪碱 检查中护理 指导患者深呼吸并放松 出现异常应及时终止操作 检查后护理 2小时后可进食 观察体温和腹部体征,胆道疾病的特殊检查及护理,胆石病和胆道感染是胆道系统的常见病、多发病。 女性发病高于男性。,胆石病和胆道感染,病因,胆道感染：导致胆汁潴留、细菌、寄生虫侵入胆道引起感染。胆管异物：虫卵或成虫的尸体为核心，促发结石形成。胆道梗阻：使滞留胆汁中的胆色素在细菌作用下分解为非结合胆红素，形成胆红素结石。代谢异常：主要与脂类代谢有关，脂类代谢异常可引起胆汁成分和理化性质发生变化，使胆汁中胆固醇呈过饱和状态并析出、沉淀、结晶而形成结石。 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤滞有利于结石形成。,结石类型与分布,胆固醇结石：80%发生于胆囊，呈黄色、白黄或淡灰黄色，质硬，多面体，圆形或椭圆形，剖面呈放射性条纹状。X线不显影,胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有或无核心X线不显影,结石类型与分布,混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状X线显影,结石类型与分布,胆囊结石及急性胆囊炎,发生在胆囊内的结石主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石常与急性胆囊炎并存主要见于成年人，以女性多见 4F：female forty fat fertility,胆囊结石病因,脂类代谢异常胆囊的细菌感染胆囊收缩排空功能减退,胆汁成分和理化性质发生变化,胆固醇呈过饱和状态,结石形成,病理,1、急性单纯性胆囊炎：梗阻后内压增高，黏膜充血、水肿、渗出2、化脓性胆囊炎：全层、囊壁水肿、增厚、浆膜有纤维性和脓性渗出物3、急性坏疽性胆囊炎：内压持续增高，囊壁血运障碍，引起缺血坏死。4、穿孔：导致胆汁性腹膜炎,临床表现,30胆囊结石者终身无临床症状 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石 影响临床症状相关因素 结石大小、部位、是否感染、梗阻及胆囊功能,症状 突发的右上腹阵发性剧烈绞痛 疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等体征 右上腹有压痛 右上腹触及肿大胆囊 Murphy征阳性,临床表现,治疗原则,手术治疗 腹腔镜胆囊切除术 胆囊切除术 胆囊切除术胆总管探查术 非手术治疗 合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年人，可采用溶石或排石疗法,腹腔镜切除胆囊,胆管结石和急性胆管炎,胆管结石在我国发病率较高。分类： 1.据结石的来源分： 原发性结石：在胆管内形成的结石。 继发性结石：胆管内结石来自胆囊者。 2.据结石所在的部位： 肝内胆管结石 肝外胆管结石,病因及病理,肝外胆管结石：为于胆总管下端 胆管梗阻 继发性感染 肝细胞损伤 肝源性胰腺炎肝内胆管结石：发生于左右胆管及其以上胆管内的结石 同肝外胆管结石病理 肝内胆管狭窄 肝管炎,临床表现,取决于胆道有无梗阻、感染及其程度结石阻塞胆道并继发感染 典型的Charcot三联症,肝外胆管结石,腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛 寒战、高热：发生于腹痛后 黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染 消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻饮食,肝内胆管结石,与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管结石相似 发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染 患者无症状或轻微的肝区/胸背部胀痛 一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗 患者消瘦、体弱和长时间发热体征：单纯性为肝区不对称肿大、伴压痛及叩击痛；伴肝外结石：剑突下和右上腹深压痛；可触及痛性肿大胆囊。,辅助检查, 实验室检查：白细胞、中性增高、血清转氨酶、碱性磷酸酶增高（合并感染）触及肿大胆囊。 B超检查：结石、胆管扩张,治疗原则,以手术治疗为主肝外胆管结石：胆总管切开取石T管引流 胆肠吻合术 oddi括约肌成形术 经内镜oddi括约肌切开取石术肝内胆管结石：高位胆管切开取石 胆肠内引流 去除肝内病灶,急性梗阻性化脓性胆管炎,胆道梗阻+胆道系统的急性化脓性细菌感染。又称急性重症型胆管炎。 病因： 胆道结石（常见），其次蛔虫、胆管狭窄、胆管、壶腹部肿瘤。,梗阻,以上胆管扩张，黏膜肿胀,完全梗阻内压升高,管壁充血、水肿、溃疡形成,管腔内脓性胆汁或脓液,使压力继续升高,超过3.92kpa（40cm2H),肝细胞停止分泌胆汁，,脓性胆汁及细菌逆流，引起肝内胆管及肝细胞化脓感染,加重使肝细胞大片坏死；,胆小管破溃形成瘘，形成多发性脓肿及胆道出血,大量细菌和毒素经肝动脉入体血循环引起,全身感染，脓毒血症感染休克，多系统器官衰竭,病理,临床表现,腹痛 寒战、高热 黄疸 休克 中枢神经系统受抑制,Charcot三联症,Reynolds五联症,紧急手术解除梗阻并引流，尽早降低胆管压力，积极控制感染和抢救病人生命。,非手术,禁食,抗休克,抗感染,引流,手术：切开T管引流,处理原则,护理评估,术前评估 健康史 身体状况 心理社会支持状况 术后评估 手术情况 身体状况 心理和认知状况,护理诊断,焦虑/恐惧 与疾病反复发作，担心预后有关。 疼痛 与胆道结石，胆道梗阻所致胆汁流出不畅及oddi括约肌痉挛、胆道感染有关。 体温过高 与胆道感染，炎症反应有关。体液不足 与T管引流，感染性休克有关。营养失调：低于机体需要量 与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，手术、创伤等有关。潜在并发症 黄疸，胆道出血，胆瘘。知识缺乏,护理措施,术前护理 病情观察 缓解腹痛：非药物、药物 改善和维持营养状态 并发症的预防 心理护理,术后护理 病情观察： 生命体征 心率、心律变化，低血糖、脑缺氧 有无出血和胆汁渗出。 黄疸程度、消退情况。 T管引流的护理 ： 妥善固定，避免脱出。 保持有效引流。 观察并记录引流液量、颜色、性状。 预防感染。 拔管,护理措施,T形管引流的目的： 1.减小胆道张力，保护吻合口2.避免胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎3.促进胆道炎症消退4.