腰椎间盘突出症的术后护理

腰椎间盘突出症的术后护理 521医院脊柱外科,正常脊椎,定义,是由于腰椎间盘的退行性变及突出,刺激神经根及窦椎神经产生一系列的临床表现。,腰椎间盘突出症好发人群(1)从年龄上讲：腰椎间盘突出症好发于青壮年。(2)从性别上讲：腰椎间盘突出症多见于男性，男性的发病率高于女性，一般认为男性与女性之比为4121。(3)从体型上讲：一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。(4)从职业上以劳动强度较大的产业工人多见。但目前来看脑力劳动者的发病率也并不很低。,(5)从姿势上讲：工作姿势不良。排伏案工作人员及经常站立的售货员、纺织工人等较多见。(6)从生活和工作环境上讲：经常处于寒冷或潮湿的环境，都在一定程度上成为诱发腰椎间盘突出症的条件。(7)从女性的不同时期讲：产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期。(8)先天性腰椎发育不良或畸形的人，甚至精神过于紧张的人易患腰腿痛，吸烟的人可能与咳嗽会引起椎间盘内压及椎管内的压力增高，使其易于发生退行性改变有关。,发病原因,(1)腰椎间盘的退行性改变：髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起推节失稳、松动等小范围的病理改变;纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。(2)外力的作用：长期反复的外力造成的轻微损害，日积月累地作用于腰椎间盘，加重了退变的程度。(3)椎间盘自身解剖因素的弱点：椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，就可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，从而造成髓核突出。,临床表现,(1)腰痛：95%以上的腰椎间盘突(脱)出症患者有此症状，包括椎体型者在内。 表现：临床上以持续性腰背部钝痛为多见，平卧位减轻，站立则加剧，在一般情况下可以忍受，并容许腰部适度活动及慢步行走，主要是机械压迫所致。(2)下肢放射痛：80%以上病例出现此症，其中后型者可达95%以上。表现：轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，直达足底部;一般可以忍受。重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。疼痛轻者虽仍可步行，但步态不稳，呈跛行;腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力。重者则卧床休息，并喜采取屈髋、屈膝、侧卧位。 放射痛的肢体多为一侧性，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。 (3)肢体麻木：多与前者伴发，单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右 (4)肢体冷感：有少数病例(约5%10%)自觉肢体发冷、发凉，主要是由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故,发病机制,主要病因 众所周知，腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的压大约在20岁以后，椎间盘开始退变，并构成腰椎间盘突出症的基本病因。此外，腰椎间盘突出症与下列因素有关： (1)外伤：对临床病例的观察表明：外伤是椎间盘突出的重要因素，特别是儿童与青少年的发病，与之密切相关。 (2)职业：职业与腰椎间盘突(脱)出的关系十分密切，例如，汽车和拖拉机驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，以致在驾驶汽车时，椎间盘内压力较高，可达0.5kPa/cm2，在踩离合器时压力可增加至1kPa/cm2，容易造成腰椎间盘突出。从事重体力劳动和举重运动者因过度负荷更易造成椎间盘退变，因在弯腰状态下，如果提20kg的重物，椎间盘内的压力可增加到30kPa/cm2以上。 (3)遗传因素：腰椎间盘突出症有家族性发病的报道，在国内材料较少;此外，统计数字表明，印第安人、非洲黑种人和因纽特人的发病率较其他民族的发病率明显为低，其原因有待进一步研究。 (4)腰骶先天异常：腰骶段畸形可使发病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变、损伤的因素之一。,(5)间歇性跛行：其产生机制及临床表现与腰椎椎管狭窄者相似，主要原因是在髓核突出的情况下，可出现继发性腰椎椎管狭窄症的病理和生理学基础;对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者，脱出的髓核更加重了椎管的狭窄程度，以致易诱发本症状。(6)肌肉麻痹：因腰椎间盘突(脱)出症造成瘫痪者十分罕见，而多系因根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹征。轻者肌力减弱，重者该肌失去功能。(7)马尾神经症状：主要见于后中央型及中央旁型的髓核突(脱)出症者，因此临床上少见。(8)下腹部痛或大腿前侧痛：在高位腰椎间盘突出症，当腰2、3、4神经根受累时，则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。(9)患肢皮温较低：与肢体冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神经性血管收缩。或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维，引发坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低，尤以足趾为著。(10)其他：视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其他因素不同，尚可能出现某些少见的症状，如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝部放射痛等多种症状。,腰椎间盘突出症的体征,一般体征：指腰部与脊柱体征，属本病共性表现，包括：步态：在急性期或神经根受压明显时，患者可出现跛行、一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等。而轻型者可与常人无异。腰椎曲度改变：一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减小。少数病例甚至出现后凸畸形(多系合并腰椎椎管狭窄症者)。脊柱侧凸：一般均有此征压痛及叩痛：压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相一致，约80%90%的病例呈阳性。腰部活动范围：根据是否为急性期、病程长短等因素不同，腰部活动范围的受限程度差别亦较大。下肢肌力及肌萎缩：视受损的神经根部位不同，其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩征。临床上对此组病例均应常规行大腿及小腿周径测量和各组肌肉肌力测试，并与健侧对比观察并记录之，再于治疗后再加以对比。感觉障碍：其机制与前者一致，视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上，其中后型者达95%。反射改变：亦为本病易发生的典型体征之一。腰4脊神经受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，临床上以后者多见。,特殊体征,指通过各种特殊检查所获得的征象。临床上意义较大的主要有： 屈颈试验(Lindner征)：又名Lindner 征 直腿抬高试验 健肢抬高试验(又称Fajcrsztajn征、Bechterew征Radzikowski征) 直腿抬高加强试验：又称Bragard征 仰卧挺腹试验 股神经牵拉试验 其他试验：诸如腘神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转(内旋或 外旋)试验等，主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。,手术适应症,1、伴有神经性的大小便障碍者。对于这种 病例，应尽快手术处理，不可拖延过久。2、经过长时间的严格的非手术治疗，症状无缓解，严重影响工作和生活者。3、急性外伤引起的腰椎间盘突出症，造影证实有充盈缺损，并表现有严重神经压迫症状者。,非手术适应证：,A.对诊断不明确又无椎管探查指征者不宜 施术。B.对有手术、麻醉禁忌证者，不应施术。C.对有非手术疗法适应证者，不宜先施术。D.有腰椎间盘突出并兼有较广泛的纤维织炎、风湿等症状者。E.临床疑为腰椎间盘突出症，但影像学特殊检查未见有特殊征象者。,术后护理,心理护理腰椎间盘突出症由于病程较长、反复发作，需手术治疗者往往症状较重，要求手术以尽快解除痛苦，但对手术效果及因术后需长时间卧床，生活不能完全自理，针对患者的心理状态，予以正确的疏导解释，及时将术后的各项护理要点，特别是康复锻炼的方法和重要性，向患者详细说明和示范，给予一定的支持和鼓励，增强战胜疾病的信心，以良好的心态配合各种治疗和护理,心理护理,因腰腿痛症状反复发作，病程长。患者易出现焦虑、痛苦、烦躁、怨恨及迫切的心理反应，渴望通过手术尽快解决病痛，对手术期望值较高，又表现出对手术的恐惧，担心术中损伤神经导致瘫痪或疾病复发。针对患者的心理状态，予以正确的疏导解释，及时将术后的各项护理要点，特别是康复锻炼的方法和重要性，向患者详细说明和示范，给予一定的支持和鼓励，增强战胜疾病的信心，以良好的心态配合各种治疗和护理。,术后体位,术后卧硬板床，平卧6h后开始翻身与按摩， 翻身时使患者胸、腰、臀一起翻转以保持脊柱稳定状态，避免旋转，不宜自行强力扭转翻身，以保持腰部的筋膜、韧带、肌肉的良好愈合，避免损伤软组织。每2h呈轴线式翻身一次，轮换平卧及左右侧卧，并按摩受压部位，预防褥疮。,生命体征监测,因手术创伤较大，术后易发生血容量不足致低血压，注意观察意识状态、呼吸状态、血压、体温、血氧饱和度的变化，心电监护，每30-60min记录1次，保持呼吸道通畅，防止误吸。给予氧气吸入，氧流量3-4L/min。同时记录尿量。,引流管护理,妥善固定引流管，保持引流通畅，定时挤捏引流管，防止折叠及堵塞。 定时观察引流液的颜色、量、性质。如引流液量多，颜色鲜红，超过100ml，应考虑有活动性出血；若引流液呈淡红色，且病人有恶心、呕吐、头痛等症状，应考虑硬脊膜破裂，立即报告医生处理。引流管一般于术后72小时内引流量少于50毫升时，可将引流管拔出。拔除引流管后注意伤口渗血情况。,脊髓神经功能的观察,术后72h严密观察患者双下肢感觉运动、深浅反射,因术中脊髓的牵拉及血肿的压迫可导致术后神经根水肿，出现肢体酸胀不适等症状，严重者可给予地塞米松10mg-20mg加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，以减轻神经根水肿，减轻症状。术后恢复期也要观察患者双下肢感觉及运动，肌力是否改善，神经反射是否对称，有无病理反射，注意有无刺痛，麻木或下肢移动困难等症状。,排便、排尿的护理,腰椎间盘突出患者术后常因麻醉、卧床或疾病的关系有排尿、排便困难的现象。如患者术后6h仍未排尿，应报医生作相应处理，如采用各种诱导排尿法，留置导尿法等，并做好留置导尿的护理。排便困难者除合理饮食外可指导患者每天按顺时针按摩下腹部。适当使用轻泻剂、缓泻剂和灌肠以解除便秘，帮助患者训练反射性排便，养成定时排便的习惯。严格床上排便、排尿，忌坐起下床。,疼痛的护理,患者术后麻醉作用消失后，感觉开始恢复，切口疼痛逐渐加剧，表现呻吟、出汗、辗转不安、不敢移动身体、不敢用力咳嗽，此时要针对患者手术的情况做出相应解释、劝慰，并细心检查排除加剧伤口疼痛的其他原因，必要时给予镇痛剂，以解除痛苦，保持睡眠充足，使病人精神愉快，情绪稳定。镇痛药物最好在麻醉作用已过且患者能自解小便的情况下使用，两次镇痛剂使用间隔时间6h。,并发症的观察和护理,1 神经根水肿、粘连 患者术后出现原麻木区不消失，或较前加重，夜间疼痛加重，应考虑到神经根水肿、粘连的可能，遵医嘱应用脱水剂，如七叶皂苷钠、20%甘露醇+地塞米松等，可缓解术中因神经根刺激后的水肿，使神经功能达到最大限度的恢复。 2 脑脊液漏 术后注意观察引流液的颜色、量，病人有无头痛、头昏、恶心、呕吐、颈项强直，并定时测量生命体征。一旦发生脑脊液漏，应抬高床尾10cm, 使患者成头低足高位可防止脑脊液继续流失，维持一定颅内压，缓解头痛。同时，该体位也有利于硬脊膜和伤口的愈合。,3 腰椎间隙感染 是手术后最严重的并发症。主要表现为：原有的神经痛和腰腿痛症状消失，5-14d后发生剧烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛，不能翻身,且体温持续在37.5-38时应引起注意。一旦出现此并发症应先做好心理护理，遵医嘱使用镇痛剂，根据药敏试验选择有效的抗生素。 4 血肿 术后应仔细观察患者双下肢、马鞍区及会阴部的感觉，肌力和运动，如2-3d内发现下肢或肛门周围感觉丧失，大小便失禁，即应考虑到发生硬膜外血肿，应及时报告医生，以便及时进行手术探查清除血凝块止血，否则神经功能的恢复将受到影响。,康复指导,1、 四肢关节训练 术后当天即指导患者在床上进行四肢伸屈练习以及股四头肌收缩锻炼，足背伸跖屈锻炼。双下肢关节功能锻炼，可防止关节挛缩和肌肉萎缩，如屈膝屈髋锻炼、肢体抬高训练，能最大限度的恢复肌力，肢体抬高的幅度以病人能忍受疼痛为限。同时进行呼吸训练，深呼吸、扩胸运动，能够增加肺活量，促进换气，防止卧床引起的肺部并发症，腹部按摩可增强腹肌肌力，减少腹胀，便秘和尿潴留的发生。,2、 直腿抬高训练,早期的直腿抬高练习是防止术后神经根粘连的有效措施，术后第二天即可协助病人做直腿抬高，抬高从30度开始,维持5s左右，每次抬腿10次-15次，每天可进行多次，为了避免下肢活动过度牵拉神经根，应将活动范围限制在1m以内。以后鼓励病人主动直腿抬高，逐渐增大抬腿幅度和时间，防止神经根的粘连。直腿抬高运动既防止神经根的粘连又锻练股四头肌，还增加了膝关节的稳定性。,.3 腰背肌训炼 术后1周指导病人锻炼腰背肌，以增加腰背肌肌力、预防肌萎缩和增强脊柱稳定性。先用飞燕式，即俯卧位，双上肢放置在身体两侧，双腿及双上肢同时向上抬起，以腹部作为支点。然后病人可用头、双肘及双足作为支撑点，使背部尽力腾空后伸，维持6s后平缓躺下，如此反复，开始时每天3组，每组10次，循序渐进，1-2周后改为头顶和双足支撑三点法抬起腰背部，每日3-4次，每次50下，逐渐增加动作幅度和次数，训练时不能过于疲劳，以能耐受为限。,4 行走训练,术后10-12天可在腰围保护下逐渐下地活动，初次下床时应由护士在旁指导，先给患者在床上佩带好腰围，坐起前，先抬高床头，再将病人两腿放到床边，使其上身竖直，如无头晕、眼花等症状时协助下地站立，站立时保持腰部伸直位，然后绕床边走1圈，初次下地时间应短，每次10min左右，等适应后逐渐延长活动的时间和次数。,健康教育,患者出院后继续卧硬板床休息，以避免脊柱弯曲；仰卧时可在膝、腿下垫枕，避免前倾、胸部凹陷的不良姿势。近期内以卧床为主