呼吸机延迟撤机

延 迟 撤 机 -我们还能做什么？,郑州大学第二附属医院 重症医学科 刘小军,概 况,约40%入住ICU的病人需机械通气(我国的比例可能更高) ；其中延迟撤机者占6% ；美国每年有超10万延迟撤机病人；占有大量医疗资源：37%ICU资源 ；对社会及家庭造成巨大负担。, How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am.J.Respir.Crit.CareMed. 161, 14501458 (2000) Peuelas O, Frutos-Vivar F, Fernndez C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437. Economics of prolonged mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1989; 140: S14S18,欧洲标准（2007）,Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056,机械通气患者经历的各个阶段,欧洲标准（2007）,Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056,延迟撤机: 3次自主呼吸试验（SBT）失败；或首次SBT后 7天仍未成功撤机。,延迟撤机的原因,延迟撤机的原因,呼吸负荷,呼吸负荷,呼吸负荷,呼吸负荷,心脏负荷,代谢需求增加：sepsis；撤机,左心室后负荷增加,膈肌收缩，回心血量增多,呼吸驱动,机械通气致呼吸中枢抑制,代谢性碱中毒,脑干病变,镇静/催眠药物,神经肌肉功能,药物:神经肌肉阻断剂;氨基糖苷类,格林巴利综合症,危重病性多发性神经病,膈神经损伤；脊髓损伤,营养不良/恶液质,呼吸机相关性膈肌功能不全,精神心理因素,代谢性因素,甲状腺功能减退,类固醇激素,电解质紊乱,全身性因素,恶液质,肺以外器官衰竭:CHF;尿毒症;昏迷,免疫抑制状态,COPD 终末期,恶性肿瘤,其它,护理人员不足,医生经验不足,缺乏撤机计划,延迟撤机的应对,延迟撤机的应对,延迟撤机的应对,营养支持,医源性因素,可逆性因素,心理辅导；亲人陪伴；信心,康复训练：被动；主动,撤机计划,制定撤机计划（protocl）,SBT常选零支持方式(PSV 8/气切面罩),降至全支持水平1/2时开始SBT,逐日降低支持水平,逐渐延长SBT持续时间,SBT时间常超过120mins,失败/夜间提高支持水平,SBT失败的指标,Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056,撤机计划表,机械排痰,郑大二附院ICU气道管理膨肺,气管镜,A Case,一般资料,胡红梅，女性，68岁。因“颅内动脉瘤栓塞术后伴呼吸困难16天”为代主诉于2014.10.22入院。19天前突发意识障碍，急诊转入郑州市某医院，在全麻下行“颅内动脉瘤栓塞术”，术后第一天逐渐清醒，但出现呼吸急促，给予插管上呼吸机，并给予患者外院治疗半月余，患者呼吸机参数较高，不能脱机，为“脱机”转入我科。既往病史一般，无特殊。,入院诊断,肺部感染 重症呼吸窘迫综合症颅内动脉瘤栓塞术后,治疗过程,外院已经行气管切开抗生素，肠内营养等体温、血象正常，血糖、血压控制良好，神志清楚，出入水量基本平衡，内环境稳定呼吸机不能脱离,原因分析,入院护理记录单,入院后血气分析检测,呼吸机模式参数逐渐下调,呼吸系统,循环系统,病原学检查,10.24,10.26,10.27,病原学检查,消化系统,IAP: 15mmHg,制定对策,撤机计划,6:00,6:30,8:00,12:00,14:30,16:00,20:00,觉醒，排痰 改PSV 模式PS 16 cmH2O开始PEEP 5 cmH2O,撤机计划,6:00,08:00,10:00,12:00,14:30,16:00,20:00,开始进食肠内营养PS 14 cmH2O,撤机计划,PS 10 cmH2O病情允许下，脱离呼吸机气切面罩持续雾化吸氧逐渐延长持续时间,6:00,6:30,10:00,12:00,14:30,16:00,20:00,撤机计划,午睡PS 13 cmH2O,6:00,6:30,8:00,12:00,14:30,16:00,20:00,撤机计划,康复训练PS 16cmH2O,6:00,6:30,8:00,12:00,14:30,16:00,20:00,撤机计划,病情允许下，脱离呼吸机气切面罩持续雾化吸氧逐渐延长持续时间,6:00,6:30,8:00,12:00,14:30,16:00,20:00,撤机计划,6:00,6:30,8:00,12:00,14:30,16:00,20:00,PCV保证夜间良好睡眠,增加胸壁顺应性,补充白蛋白，利尿消除胸壁、腹壁水肿通便，消除腹