外科急腹症的鉴别和判断

外科急腹症的判断和鉴别,主要学习内容,急腹症的病理生理,急腹症的判断与鉴别,急腹症的处理措施,急腹症的临床表现,第一节 急腹症的病理生理,定义,急腹症是以突然剧烈腹痛为首要症状的疾病的总称。必须早期诊断和紧急处理的腹部疾病。其临床表现特点是起病急，病情重，进展快，变化多，需及时作出诊断和处理。 因此，进行及时的病情观察和评估并采取正确的护理措施，十分重要。,急腹症的病因,腹部：出血、穿孔、梗阻/扭转、感染/炎症、缺血坏死胸腔：冠状动脉/主动脉夹层、肺栓塞、气胸、肺炎、食道穿孔全身：糖尿病、过敏性紫癜腹壁：创伤、肌肉神经：带状疱疹外生殖器：睾丸扭转重要的概念：注重整体性，上下前后,病因（按病变性质分类）,炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症,炎症性急腹症,1.一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续体温升高，血白细胞及中性粒细胞增多2.有固定压痛点，可伴反跳痛与肌紧张3.根据腹痛部位及性质，结合病史和其他表现及辅助检查等可明确疾病诊断。,急腹症的病因,穿孔性病变,1. 腹痛突然，有时呈刀割样持续性剧痛。2.迅速出现腹膜刺激征，易波及全腹，但病变处显著。3.可有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体。4.可有移动性浊音，肠鸣音消失。了解病史，选择诊断性腹腔穿刺等检查有助于疾病诊断。,急腹症的病因,梗阻性病变,1.起病较急，以阵发性绞痛为著。2.初期多无腹膜刺激征。3.结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变，黄疸、血尿等）和体征以及有关辅助检查，有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计,急腹症的病因,出血性病变,1.常见于见于肝癌破裂出血等。2.以失血表现为主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征。3.腹腔大量积血可叩出移动性浊音。4.腹穿抽出不凝固血液。,急腹症的病因,损伤性急腹症,1.包括空腔脏器和实质性脏器损伤。由于损伤脏器不同和损伤程度不同，其表现特点各异。2.当空腔脏器损伤，如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；3.实质性脏器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。,急腹症的病因,绞窄性病变,1.病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛。2.容易出现腹膜刺激征或休克。3.可有黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特征性表现。4.根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确诊断。,急腹症的病因,第二节 急腹症的临床表现,临床表现,腹痛消化道症状：恶心呕吐发热 其他,阑尾炎的转移性右下腹疼痛,腹,脐,急性胃肠炎患者发病早期频繁呕吐急性阑尾炎患者呕吐常在腹痛后34h出现胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻一般在下午或晚间发生呕吐机械性肠梗阻在阵发生绞痛的同时呕吐可频繁而剧烈高位小肠梗阻呕吐出现早且频繁低位小肠梗阻呕吐出现迟而少但呕吐物可含粪样物等,临床表现恶心呕吐,外科急腹症一般是先有腹痛，然后体温逐渐上升,化脓性梗阻性胆管炎的腹痛与高热可同时出现，且常伴有寒颤。先有高热后有腹痛，以内科疾病较多见,临床表现发热,有无畏寒发热、黄疸、尿频尿急、血尿等症状；黄疸可能系肝胆疾患或继发肝胆病变。血尿应考虑泌尿系损伤、结石等疾病,临床表现其他伴随症状,是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,腹 痛(abdominal pain),腹痛分类,按神经支配、传导途径分类,按疼痛病变部位分类,按疼痛性质分类,躯体性腹痛内脏性腹痛感应性腹痛,真性腹痛和假性腹痛,阵发性腹痛持续性腹痛胀痛或刀割样腹痛等,急腹症的临床表现腹痛,1按神经支配、传导途径不同分类： （1）躯体性腹痛（又称体干性腹痛）：是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。 （2）内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号通过交感神经通路传入脊髓， （3）感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛，这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带。,急腹症的临床表现腹痛,躯体性腹痛的特点： 痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确，表现为锐痛和剧痛 植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。,急腹症的临床表现腹痛,内脏性腹痛的特点： 痛阈较高对针刺切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊，表现为钝痛和隐痛 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射体格检查特点为压痛或深压痛,急腹症的临床表现腹痛,2.按引起腹痛的病变部位分为： 真性腹痛和假性腹痛 假性腹痛:非腹腔内脏器引起的腹痛 胸腔内脏痛、中枢神经系统疾病 脊柱疾病、血液和造血系统疾病 内分泌、代谢疾病 胶原疾病:风湿 特殊感染、中毒、电解质紊乱诊断,急腹症的临床表现腹痛,3按疼痛的性质和主观感觉不同分为： 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 钻顶样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛（隐痛）,急腹症的临床表现腹痛,第三节 急腹症的诊断与鉴别（diagnosis of acute abdomen）,综合判断分析（鉴别诊断）,体格检查及辅助检查,收集病史,分析腹痛特点,1,2,3,4,急腹症的诊断,准确的诊断来自对病史和腹痛特点的细致分析,1.收集病史,年龄与性别(age and sex)： 婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝 为多见。 儿童：蛔虫或嵌顿疝。 青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆 道蛔虫症为主。 老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、 胆囊炎、胆石症多见。 男性：胃十二指肠穿孔多见。,急腹症的诊断年龄与性别,急腹症的诱因外伤后的腹痛内脏破裂出血暴饮暴食后的腹痛胃十二指肠溃疡穿孔、胰腺炎、胆囊炎剧烈活动后的腹痛肠套叠与肠扭转或尿路结石腹痛十分剧烈且迅速累及全腹空腔脏器破裂、穿孔、梗阻及实体脏器破裂出血驱虫不当胆道蛔虫症饮食不当肠梗阻餐后剧烈腹痛消化道溃疡穿孔,分析腹痛特点,急腹症的诊断分析腹痛特点,2.分析腹痛特点,腹痛发生的缓急与时间,分析腹痛特点,腹痛的部位与变化,一般来说疼痛开始的部位或最显著的部位，可反应腹部不同器官的病变，但是某些炎症性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明确，当刺激波及壁腹膜时，疼痛才转移到或反映到病变器官所在部位即转移性腹痛，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。注意转移性疼痛、放射性疼痛（即牵涉痛）,分析腹痛特点,转移性疼痛有哪些呢？,牵涉痛,胆囊炎、胆石症右肩或右肩胛下角处疼痛急性胰腺炎伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛肾、输尿管结石向下腹、腹股沟区或会阴部的放射痛等。,腹部的分区,四区法,九区法,腹腔外疾病可引起的腹痛,右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症、右肾结石、急性胰腺炎左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛剑突下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎、胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎早期、心绞痛脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转、急性肠系膜动脉栓塞、急性阑尾炎早期、输尿管结石、急性腹膜炎右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠、右输尿管结石、回盲部疾病、卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾、左输尿管结石、卵巢囊肿扭转、宫外孕 耻骨上痛：急性膀胱炎、膀胱结石,分析腹痛特点,腹痛的性质与程度,疼痛的性质分为：内脏性疼痛（钝痛、隐痛）躯体性疼痛（锐痛、刀割样疼痛、撕裂样疼痛）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈甚至可引起休克：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕单纯的炎症腹痛较轻,分析腹痛特点,多数疾病的腹痛与病情呈正相关，特殊情况下，腹痛似有减轻腹痛表现不很明显，但却是病情恶化的征兆。,腹痛的性质阵发性绞痛常因空腔脏器有梗阻，致平滑肌痉挛性收缩而引起，如机械性小肠梗阻、胆管结石和输尿管结石等持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变，如胆囊炎、阑尾炎、肝、脾破裂出血等持续性腹痛伴有阵发性加重表明炎症的同时伴有梗阻或梗阻性疾病伴血运障碍，如肠梗阻发生绞窄等刀割样或烧灼性锐痛多见于消化性溃疡穿孔等钻顶样疼痛常见于胆道蛔虫病与胰管蛔虫病胀痛常为器官包膜张力的增加、系膜牵拉或肠管胀气扩张所致,分析腹痛特点,腹痛的持续与阵发,（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。（2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛（机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症）。（3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。,分析腹痛特点,腹痛的加重与缓解,分析腹痛特点,喜欢按及拒按：鉴别内外科疾病进食呕吐缓解：消化道溃疡大便后缓解：肠道炎症抱腰屈膝后缓解：外科疾病,3. 体格检查(physical examination)（1）全身情况神志、病人反应能力、表情、体位，疼痛或不适的程度等。病人烦躁不安、面色苍白、出汗，或仰卧屈膝、侧卧不动，明显脱水，黏膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快等提示病情很重。心率快伴低血压，说明容量不足。皮肤黏膜黄染提示胆道感染。高热提示有感染发生。,急腹症的诊断体格检查,全身情况主要判断疾病的危重程度,（2）腹部检查望：有无手术切口、瘢痕、腹胀、腹式呼吸有无、胃肠蠕动波，腹股沟区有无肿块或疝气，脐周有无静脉曲张等。触：自非疼痛区开始，最后到病变部位。着重检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压痛最显著部位即病变所在之处。叩：先从无痛区开始，用力均匀,肝浊音界、移动性 浊音,叩痛最明显的部位。听：主要是判断胃肠蠕动功能，肠鸣音有无、频率和音调肠鸣音活跃、 音调高、音响较强或气过水声机械性肠梗阻，肠鸣音消失是肠麻痹的表现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。低血钾时肠鸣音减弱或消失,急腹症的诊断体格检查,（3）直肠指诊与妇科检查 急腹症病人，应作直肠指诊，注意有无血迹、黏液、肠腔内新生物等等，女病人如怀疑妇科疾病应作妇科检查。,急腹症的诊断体格检查,4. 辅助检查实验室检查 血液：常规、生化及其他相关检查 尿液：尿常规、尿淀粉酶等影像学检查 x-线: 胸腹部平片 B型超声波 内窥镜、腹腔镜等 CT、MRI等诊断性腹腔穿刺、灌洗等,急腹症的诊断辅助检查,5.综合判断分析,（1）判断是否为腹腔外疾病（2）判断是否属于外科急腹症（3）判断病变的器官、部位、病情严重程度,急腹症的诊断综合判断分析,鉴别是否为是腹腔外疾病么？需要与全身疾病、胸部和神经系统疾病区别开来大叶肺炎、胸膜炎，急性心脏疾患内分泌和代谢病：尿毒症、糖尿病危象血液病：急性白血病、镰状细胞贫血危象免疫系统：急性风湿热、系统性红斑狼疮、金属中毒神经系统：脊髓结核危象、癔病。,外科急腹症的特点,1.腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。2.腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。3.常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。4.腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症,内科急腹症的特点,先发热后腹痛 腹痛部位不固定,急性胃肠炎大叶性肺炎腹型过敏性紫癜 心肌梗死,妇产科急腹症的特点,突发性下腹部撕裂样疼痛常向会阴部放射常伴恶心、呕吐和肛门坠胀感亦可伴有阴道不规则出血出血量大者可出现休克症状,异位妊娠 巧克力囊肿破裂 急性盆腔炎 卵巢囊肿扭转,外科常见急腹症的鉴别方法,外科常见急腹症的鉴别方法,第四节 急腹症的处理措施,急腹症的处理,明确诊断的外科急腹症应及时选择适宜的手术治疗方法诊断不明确的外科急腹症应严密观察加强支持疗法。严格掌握非手术指征（1）症状、体征已稳定好转者（2）发病时间超过3d而病情无恶化者（3）腹膜刺激征缓解且已局限者,非手术治疗,诊断明确、病情较轻者诊断明确，但病情危重、不能耐受麻醉和手术者诊断不明，但病情尚稳定、无明显腹膜炎体征者,适 应 症,病情观察和非手术治疗期间，如发现以下情况，应及时与医生联系，考虑手术处理。,全身不良或发生休克腹膜刺激征明显有明显内出血表现经非手术治疗短期内（6-8小时）病情未见改善或趋恶化者等。,内科急腹症的急救,诊断明确的内科急腹症，止痛有利于病情恢复 肝胆疾病及输尿管结石患者可选用阿托品、吗啡类药物 止痛胃、十二指肠溃疡引起的疼痛可选择制酸解痉药 诊断不明确的内科急腹症应严密观察病情，力争早诊断、早治疗的同时给予支持疗法