腰椎间盘突出症的诊治

腰椎间盘突出症的诊治,解 剖,正常腰椎解剖结构,解剖概要,正常腰椎解剖结构,解剖概要,1副突 2椎体 3下关节突 4椎下切迹 5椎弓根 6乳突 7椎弓根 8棘突 9上关节突 10椎上切迹 11横突 12椎孔,解剖概要,腰椎间盘突出症常见于2050岁患者， 男多于女 ,男女之比约为4-6:1。 20岁以内占6左右，老人发病率最低。 患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。,概 述,腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。是在椎间盘发生退行变之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫邻近的神经根、脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变。 发病部位以腰椎4-5之间最常见，腰5骶1间次之。,概 述,腰椎间盘突出示意图,病 因,1 椎间盘退行性变是基本因素 随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。 2 损伤 积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累伤力中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤，故本症与某些职业、工种有密切关系。一次性暴力（高处坠落或重物击中背部）多引起椎骨骨折，甚或压碎椎间盘，但少见单纯纤维环破裂、髓核突出者。 3 遗传因素 有色人种本症发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32有阳性家族史。 4 妊娠 妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰能部又承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会。,病因病机,分型及病理,腰椎间盘突出症的分型方法较多，各有其根据及侧重面。从病理变化及CT，MRI发现，结合治疗方法可作如下分型： 1 膨隆型 纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。 2 突出型 纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。常需手术治疗。 3 脱垂游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效。 4 Schmorl结节及经骨突出型 前者是指髓核经上、下软骨终板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。,分 型,分型及病理,分 型,A 膨隆型 B 突出型C 脱垂游离型D Schmorl结节及经骨突出型,临床表现,症 状,腰痛坐骨神经痛马尾神经受压症状,化学免疫说炎症说缺血说,体 征,腰椎侧突腰部活动受限压痛及骶棘肌痉挛直腿抬高试验及加强试验阳性神经系统表现异常,症 状,1 腰痛 是大多数本症患者最先出现的症状。 由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臂部。,临床表现,2 坐骨神经痛 绝大多数患者是腰45、腰5-骶1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见。 典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛 喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。,临床表现,引起坐骨神经痛的原因有三： 破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症； 突出的髓核压迫或牵张己有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高； 受压的神经根缺血。 这三种原因相互关连。难以截然分开。,临床表现,3 马尾神经受压症状 向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。,临床表现,体 征,1 腰椎侧突 是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。 如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根。 当突出髓核在神经根内侧，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。 如神经根与脱出的做核已有粘连，则无论腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛。,临床表现,姿势性脊往侧凸与缓解神经根受压的关系,临床表现,（1） 神经根所受压力可因脊柱凸向健侧而缓解 （2） 神经根所受压力可因脊柱凸向患侧而缓解,2 腰部活动受限 几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。 其中以前屈受限最明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。,临床表现,3 压痛及骶棘肌痉挛 在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1 cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。 腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。,临床表现,患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。 患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。,临床表现,4 直腿抬高试验及加强试验阳性,在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。 有时因突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。,临床表现,5 神经系统表现 （1）感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。检查需注意，有较大髓核突出者，可压迫下一节段神经根而出现双节段神经根损害征象 （2）肌力下降：腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，趾及足拓屈力减弱。 （3）反射异常：踝反射减弱或消失表示骶1神经根受压；如马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。,临床表现,临床表现,临床表现,X线平片,单纯X线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出。片上所见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变。如发现腰骸椎结构异常（移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱等），说明相邻椎间盘将会由于应力增加而加快变性，增加突出的机会。 此外，X线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。,辅助检查,CT和MRI,CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。 MRI可全面地观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。 以上两种方法的缺点是当多个椎间隙有不同程度的椎间盘退变、突出时，难以确认是哪一处病变引起症状。,辅助检查,其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。 实验室检查对本症帮助不大，但在鉴别诊断中有其价值,辅助检查,诊断典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应神经节段有椎盘退行性表现者即可作出初步诊断。 结合X线、CT、 MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。 如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。,诊断依据,腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤,长期埋头弯腰工作者，不注意定时改变姿势；脊柱因伤病不稳定，使棘上、棘间韧带经常处于紧张状态即可产生小的撕裂、出血及渗出。如伴有退行性变，则更易损伤。这种损伤性炎症刺激分布到韧带的腰神经后支的分支，即可发生腰痛。 此外，因暴力所致棘上、棘间韧带破裂，在伤后固定不良而形成较多癖痕，也是慢性腰痛的原因。 临床表现多无明确外伤史。腰痛长期不愈，以弯腰时明显，但在过伸时因挤压病变的棘间韧带，也可引起疼痛。部分病人疼痛可向骶部或臀部放射。检查时在损伤韧带处棘突或棘间有压痛，但无红肿。,鉴别诊断,鉴别诊断,（1） 颈胸椎中立位棘上韧带示意图 （2） 低头工作位，上一箭头为棘上韧带开始变薄处，下一箭头为棘上韧带相当薄弱处，此二处均承受较大张力,棘上韧带损伤,第3腰椎横突综合征,第3腰椎横突通常较第2，4腰椎横突长，又居于腰椎中部，故成为腰部活动的力学杠杆的支点，容易受到损伤。 本症疼痛主要在腰部，少数可沿低棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛，第3腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害征象。局部封闭治疗有很好的近期效果。,鉴别诊断,椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症,椎弓根先天性薄弱而发生的疲劳骨折或外伤骨折常不易连接，有可能在这一基础上发生脊椎向前滑脱。 这二者均可能出现下腰痛，脊椎滑脱程度较重时，还可发生神经根症状。且常诱发椎间盘退变、突出。腰能部X线斜位片可证实椎弓根骨折；侧位片可了解有无椎体向前滑脱及其程度。,鉴别诊断,腰椎结核或肿瘤,腰椎骨、关节结核和肿瘤均是腰痛的重要原因。 这里应指出的是，这两种疾病后果严重，不容延误，故对可疑的腰痛患者应常规行X线摄片，必要时作核素骨显像，以协助诊断。,鉴别诊断,神经根及马尾肿瘤,神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似。 神经肿瘤发病较缓慢，呈进行性损害，通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史。 X线平片不一定有椎间盘退行性表现，而椎弓根距离及椎间孔的孔径均多增大。脊髓造影、MRI及脑脊液检查是主要鉴别诊断依据。,鉴别诊断,椎管狭窄症,椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。 腰椎椎管狭窄症临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点。 过去认为有无间歇性跛行是椎管狭窄症与椎间盘突出症的重要区别，实际上大约1/3椎间盘突出症患者也发生间歇性跋行。两者主要鉴别需用X线摄片、CT、MRI来确立。,鉴别诊断,梨状肌综合征,坐骨神经从梨状肌下缘或穿过梨状肌下行。如梨状肌因外伤、先天异常或炎症而增生、肥大、粘连，均可在肌收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状。 病人以臀部和下肢痛为主要表现，症状出现或加重常与活动有关，休息即明显缓解。体检时可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经的定位体征多不太明确。髋关节外展、外旋位抗阻力时（梨状肌弧直性收缩）可诱发症状，此点在椎间盘突出症时较少见。,鉴别诊断,盆腔疾病,早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，当其本身症状尚未充分表现出时，即可因刺激腰、骶神经根而出现骶部痛，或伴单侧或双侧下肢痛，这时鉴别较为困难。 故对不典型之腰腿痛患者，应想到盆腔疾病的可能，常规进行直肠、阴道检查及骨盆平片、B型超声检查。即使未发现异常，仍应严密随访，直到确诊为某一疾病为止。,鉴别诊断,腰椎间盘突出症中多数病人可经非手术疗法缓解或治愈。其目的是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。 非手术治疗主要适应于：年轻、初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄。 （1）绝对卧床休息：当症状初次发作时，立即卧床休息。绝对一词虽然不太科学，但为的是强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好效果。卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不作弯腰持物动作。此方法简单有效，但难以坚持。,保守治疗,（2）持续牵引：采用骨盆牵引可使椎间隙略为增宽减少椎间盘内压，扩大椎管容量从而减轻对神经根的刺激或压迫。牵引重量根据个体差异在715 kg之间，抬高床足作反牵引，共2周。孕妇、高血压和心脏病患者禁用。也可使用间断牵引法，每日2次，每次12小时。但效果不如前者。目前有多种电脑控制的牵引床问世，可控制牵引重量、改变力线、操作简便，适应不同情况的病人 （3）理疗和推拿、按摩：可使痉挛的肌松弛，进一步减轻椎间盘压力。具体方法繁多，国内这方面从业人员甚多，水平参差不齐，故疗效差异较大。应注意的是，暴力推拿按摩往往弊多于利。,保守治疗,（4）皮质激素硬膜外注射：皮质激素是一种长效抗炎剂，可减轻神经根周围的炎症、粘连。常用长效皮质类固醇制剂加2%利多卡因4ml行硬膜外注射，每710天1次，3次为一疗程。间隔24周后可再用一疗程，如无效则无需再用此法。如无根据不宜任意加人其他药物共同注射，以免产生不良反应。 （5）髓核化学溶解法：本方法是将胶原蛋白酶注人椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，利用这种酶选择性溶解髓核和纤维环，而基本不损害神经根的特点，使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。由于这种酶是一种生物制剂，故有产生过敏反应可能、或局部刺激出血、粘连再次影响神经根的功能，值得重视。,保守治疗,经皮髓核切吸术,通过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下直接进人椎间隙，将部分髓核绞碎吸出，从而减轻了椎间盘内压力达到缓解症状的目的。主要适合于膨出或轻度突出型的病人，且不合并侧隐窝狭窄者。对明显突出或髓核已脱入椎管者仍不能回纳。 与本方法原理和适应证类似的尚有髓核激光气化术。,手术治疗,手术治疗,已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。手术治疗有可能发生椎间盘感染、血管或神经根损伤，以及术后粘连症状复发等并发症，故应严格掌握手术指征及提高手术技巧。 近年来采用微创外科技术使手术损伤减小，取得良好效果。,手术治疗,预 防,由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所