肾病综合征PPT课件.ppt

肾病综合征 1 重点 掌握肾病综合征的定义及临床表现 掌握肾病综合征的诊断及鉴别诊断 了解五个病理类型的特点 掌握肾上腺皮质激素和免疫抑制药的应用原则 2 Christian于1932年应用肾病综合征 nephroticsyndrome 这一名称 本病的最基本的特征是大量蛋白尿 3 定义 是以 为基本特征为临床综合征 尿蛋白 3 5 d 血浆白蛋白 30 L 水肿 血脂升高 4 病因分类 肾病综合征由多种肾小球疾病引起 可分为两大类 原发性肾病综合征继发性肾病综合征 5 引起肾病综合征的常见肾小球疾病分类 6 病理生理 大量蛋白尿 主要成份为白蛋白 亦可包括其他血浆蛋白成份 与尿蛋白的选择性有关 肾小球滤过膜通透性增高为其主要原因 肾小球滤过膜具有筛孔屏障及电荷屏障作用 当上述屏障 尤其电荷屏障受损时血浆蛋白大量漏出 其漏出量远超过近曲小管回吸收量 形成大量蛋白尿 7 病理生理 低蛋白血症 血浆蛋白减少 白蛋白从尿中丢失超过肝脏代偿性合成蛋白量 即出现低血浆白蛋白血症 消化道粘膜水肿导致食欲减退 蛋白摄入不足 进一步加重低蛋白血症 8 肾病综合征时血浆蛋白成份减少 9 病理生理 水肿 低白蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降 使水分从血管内渗出是造成肾病综合征水肿的重要原因 但目前大多数研究认为本征水肿的发生主要与原发性肾性钠潴留有关 10 病理生理 高脂血症 与肝脏合成脂蛋白增加 外周利用及分解脂蛋白减少有关 高TCH血症 肝脏产生过多富含胆固醇和载脂蛋白B的LDL 高TG血症 分解减少 11 原发性肾病综合征的病理类型及临床特点 12 微小病变肾病 光镜下肾小球基本正常 仅见近曲小管上皮严重脂肪变性 电镜下肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合 无电子致密物 免疫荧光检查阴性 本病好发于少年儿童 对激素治疗敏感 复发率高 13 系膜增生性肾炎 光镜下系膜细胞及系膜基质弥漫增生 依其增生程度可将其分为轻 中 重 免疫荧光检查可进一步分为IgA及非IgA肾病 此型肾炎在我国发病率很高 约占原发性肾小球疾病肾活检病例的一半 青少年男性多见 系膜增生性肾炎呈肾病综合征者激素及细胞毒药物疗效与病理改变轻重相关 轻者治疗效果好 与微小病变病相似 重者对治疗反应差 14 局灶性节段性肾小球硬化 光镜下病变呈局灶 节段分布 主要病变为受累节段的硬化 系膜基质增多 毛细血管塌陷 及玻璃样变 本病好发于青少年 男性多见 上感可加重症状 常伴有高血压和肾功能损害 部分可由微小病变病转化而来 激素及细胞毒药物疗效多数不佳 预后与激素治疗的效果及蛋白尿和程度密切相关 15 膜性肾病 光镜下表现肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚 好发于中老年 极易发生血栓栓塞并发症 以肾静脉血栓最常见 10 40 约1 4病例可自行缓解 早期膜性肾病激素及细胞毒药物治疗后约60 病例可缓解 晚期疗效差 往往不能使尿蛋白减少 适当使用调脂药和抗凝治疗 16 系膜毛细血管性肾炎 光镜下可见系膜细胞及系膜基质的弥漫重度增生 肾小球基底膜呈分层状增厚 毛细血管袢呈 双轨征 好发于青少年 半数有上感的前驱症状 75 有持续性低补体血症 是本病的重要特征 尚无有效的治疗方法 激素和细胞毒药物在成人效果不理想 预后较差 病情持续进展 约50 在10年内进展至ESRD 17 肾病综合征的主要并发症 感染 易于发生感染的机理有如下方面 血中IgG水平明显下降 补体成份下降 白细胞功能下降 低转铁蛋白及低锌血症 激素应用 18 主要并发症 血栓 栓塞性合并症 已公认肾病综合征时存在高凝状态 这与本征时凝血 抗凝及纤溶因子的变化相关 临床常见血FP FDP PAI 1 PLT 尿FDP 加以低蛋白 高脂血症所致血液浓缩 血液粘稠度增加使本征时凝血 血栓形成之倾向更严重 强利尿剂及长期大剂量糖皮质激素加重这一倾向 19 主要并发症 急性肾功能衰竭 其发病机理可能在原有的肾小球疾病所致过滤下降 肾小动脉硬化基础上 对缺血损害的敏感性增加有关 间质水肿引起重视 间质水肿压迫肾小管 使肾小管腔闭塞 加以蛋白管型阻塞共同形成腔内高压状态 使肾小球滤过原尿下降 20 主要并发症 高脂血症肾功能损害进展的危险因素 加重肾小球的硬化 并发冠状动脉粥样硬化 心肌梗死的危险性增高 营养不良长期低蛋白血症可造成营养不良 机体抵抗力下降 生长发育迟缓 内分泌紊乱等 21 诊断 诊断步骤如下 是否肾病综合征 是否原发性肾病综合征 是哪种肾小球疾病引起 22 鉴别诊断 能引起肾病综合征的主要继发性肾小球疾病如下 过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮性肾炎糖尿病肾小球硬化症肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病 23 治疗 24 一般治疗 一 休息与活动当肾病综合征时应以卧床休息为主 卧床可增加肾血流量 有利于利尿 并减少对外界接触以防交叉感染 但应保持适度床上及床旁活动 以防肢体血管血栓形成 当肾病综合征缓解后可逐步增加活动 有利减少合并症 降低血脂 25 一般治疗 二 饮食治疗钠盐摄入水肿时应进低盐饮食 每日摄取食盐 3g 蛋白质摄入脂肪摄入低脂饮食及多不饱和脂肪酸 如鱼油 微量元素的补充 26 一般治疗 三 利尿治疗渗透性利尿使更多的溶质和水分到达肾小管以增加尿量 常用低分子右旋糖酐 抑制电解质量吸收主要是抑制钠 氯 钾离子在肾小管的回吸收 如噻嗪利尿药 常用HCT25 50mgbid tid 速尿等强利尿剂 利尿效果更好 抗醛固酮类药物醛固酮增多是肾病水肿的一个因素 故可用安体舒通抑制醛固酮利尿 这类药物与噻嗪类合用可加强利尿效果 并减少电解质紊乱 血浆蛋白 27 一般治疗 四 降压治疗ACEI或ARB类五 调脂治疗洛伐他汀 辛伐他汀20 40mg d六 抗凝治疗低分子肝素0 4mlqd bidPersentin Aspirin 28 糖皮质激素及细胞毒类药物 29 肾上腺皮质激素的合理用药 激素的临床药理学1 激素的免疫抑制作用 激素能使循环内T淋巴细胞和单核 巨噬细胞减少 激素能使淋巴和单核细胞功能降低 影响B细胞的抗体生成 大剂量激素可使免疫球蛋白的合成下降而分解增多 以至血免疫球蛋白水平轻度下降 降低血的补体水平 激素虽能增加血循环中的白细胞数 但游集至炎症区者明显减少 减少了肉芽肿的形成 30 2 激素的抗炎作用 抑制白细胞 单核 巨噬细胞在炎症区浸润减低血管壁通透性 减少渗出 可抑制炎症反应介质 如组织胺 5 羟色胺的合成 释放 因而减轻炎症反应 可抑制炎症晚期的毛细血管增生 以及成纤维细胞的增生 因而阻抑胶原组织和疤痕组织的形成 31 肾综应用激素的选择 皮质激素具有昼夜分泌规律 晨起达高峰 早晨6时浓度约达20 g dl 入睡后初段降至最低水平 午夜12时约降至5 g dl 强的松为中效皮质激素 其半衰期为12 36小时 由于强的松的下丘脑 垂体 肾上腺系统的抑制作用约24小时 故给予强的松清晨顿服 恰好接近皮质激素分泌的高峰 因而对外源性激素的负反馈最不敏感 故对肾上腺皮质抑制最少 32 激素应用的适应症和禁忌证 肾综的激素适应症使用激素的禁忌证抗菌药物所不能控制的细菌或真菌感染 症状明显的消化性溃疡病 新近胃肠吻合术 精神病 产褥期 角膜溃疡 骨质疏松症等 33 肾综时激素的用法和用量 首时治疗阶段 成人强的松剂量 应为每日1mg kg 8 12周 减量治疗阶段 通常用大剂量激素8周便需减量 每周减量为原先每日剂量10 成人一般为5mg 周 由大剂量撤减至是小剂量后 成人约为每日0 5mg kg 小儿为每日1mg kg 应改为将两日药量 隔日晨顿服 34 持续治疗阶段 经过减量阶段 应视病人的具体情况作持续治疗 1 首始大剂量激素治疗后 仅获部分缓解者 按上述方法减量后至小剂量 可服6个月或更长时间 如果病人在小剂量持续治疗中 获得完全缓解 则于缓解后 按原量再服4周 然后 十分缓慢和规则的减量 减至维持剂量时 则视病人具体情况 用维持量一段时期后 再逐渐减量直至停药 35 2 对激素敏感 较快获得完全缓解的病例 通常可按上述减量至激素的维持剂量 即强的松隔日晨服0 4mg kg 此是生理需要量 很少会有不良反应 约服4个月或更长时间 然后极缓慢地减量而终至停服 3 有些病人虽在首时治疗获得完全缓解 但短期内 小于6个月 复发 甚或药量减至一程度即复发 即激素依赖类型 可重新使用激素治疗 并待激素按上述常规减量至维持剂量持续治疗时 可持续服药12 18个月 如此治疗 有些病人有可能使肾综完全缓解或推迟肾功能衰竭的发生 36 激素的不良反应及其防治方法 并发或加重感染 引起水电解质失调 大剂量激素可引起利尿作用 神经精神症状 抑制生长发育 类似肾上腺皮质功能亢进 对下丘脑 垂体 肾上腺系统的抑制作用 其它 白内障 青光眼 伤口愈合不良 血栓形成等 37 激素应用原则 首始要足减量要慢维持要长 38 细胞毒类药物的合理应用 细胞毒类药物与激素同时应用 其目的为 有可能减少激素的用量和疗程 从而减少激素的用量和疗程 从而减少激素的付作用 经激素治疗不能完全缓解者 加用之有可能得到缓解 39 环磷酰胺 CTX 常用环磷酰胺 CTX 主要是通过杀伤免疫细胞 阻止其繁殖而抑制免疫反应 繁殖旺盛细胞对本药特别敏感 能较快杀灭抗原敏感性小淋巴细胞 主要杀灭B细胞 还能抑制T细胞 本药主要用于经常复发的肾综和激素依赖型者 40 环磷酰胺 CTX CTX有时可发生严重副作用 早期副作用有 a 严重的骨髓抑制 b 感染 c 出血性膀胱炎 d 脱发 e 胃肠道症状 远期副作用有 a 睾丸生精能力损害 b 发生恶性肿瘤 CTX的合理剂量是 每日2 3mg kg 累计总剂量为150mg kg 41 环孢素A CsA 主要作用T淋巴细胞的早期作用 近年研究表明此药还有影响全身及肾脏血流动力学的作用 肾综病人用药后血容量下降 肾血流量下降 肾小球滤过率下降而降低尿蛋白 常用剂量为4 5mg kg d 但要警惕其副作