跟骨骨折的治疗

跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,跟骨骨折的治疗1989年 Paley 的著名文章 Can we put Humpty Dumpty together again? （我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）,形象的形容了跟骨骨折处理的难度！,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,治疗原则（俞光荣）： 基于生物力学和临床的研究, 跟骨骨折的复位固定应满足以下要求: (1)准确复位, 对涉及关节面的骨折应解剖复位,(2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数, (3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系,(4)恢复Gissane角、Bohlers角和后足的负重轴线。另外,固定应可靠，稳定,允许早期功能锻炼和负重, 减少术后疼痛和关节僵硬,同时应减少软组织损伤及切口并发症。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,治疗方法:（1）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏或夹板固定、闭合撬拨复位石膏固定）。 （2）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）。 （3）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形手术）。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,非手术治疗：保守治疗。对跟骨骨折不做复位, 进行早期活动和负重, 通过休息、 冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀, 并使关节间的纤维化与粘连降至最低, 保存后足的部分活动功能。损伤小，可保留后足的部分功能, 但可发生畸形愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,非手术治疗：闭合复位石膏外固定术 相对减少骨折畸形愈合。不能达到骨折解剖复位, 容易发生骨折再移位，遗留骨折畸形愈合，易造成后足关节僵硬足跟疼痛。,适用于部分关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨折、有手术禁忌证的患者或作为手术治疗前的临时处理。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,关节外骨折 （30-40）不需手术治疗（）前结节骨折撕脱骨折为多见，分歧韧带或伸趾短肌牵拉跟骨前结节引起误认为踝扭伤，骨折后距下关节活动受限，压痛点位前距腓韧带前2cm，向下1cm处。无移位夹板或石膏托固定4-6周，陈旧骨折或骨折不愈合有症状可手术切除。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,（二）跟骨结节骨折压迫皮肤引起坏死，急诊指征（螺钉或克氏针固定）（三）跟骨结节内、外侧突骨折内侧突更易，固定时间长 一般8-10周 （四）载距突骨折SanderIIC骨折 偶见屈拇长肌腱卡压，无移位固定6周 移位骨折可手法肤温足内翻跖屈 用手指推挤载距突。不要轻易切除，因为失去弹簧韧带附着而至扁平足。（五）跟骨体骨折,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,切开复位内固定手术：治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。可达到解剖复位, 可靠固定, 早期功能锻炼。回顾性临床研究证明, 比保守治疗好，优良率可达 75%以上。软组织剥离广泛, 损伤大,切口边缘坏死、 感染、 后关节面骨折块坏死。适用于绝大多数有移位的跟骨骨折, 特别是跟骨关节内骨折。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,手术指征：1）后关节面移位骨折，一般认为Sanders分类中2部分及3部分移位骨折，Essex-lopneti分类的B型及C型。总之后关节面移位超过3mm者。2） Bohlers角15、Gissane 角90或130 。3）跟骨长度短缩明显; 4) 跟骨宽度增加1 cm;5）跟骨高度降低超过 1.5 cm;6) 跟骰关节骨折块的分离或移位1 mm；7) 伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位8) 跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、 短肌腱的活动。9) 跟骨轴位 X 线片示内翻畸形成角5, 外翻10,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,手术时机的选择：1）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，6 h 内的开放性骨折。2）伤后 3 7 d 手术: 适用于骨折不很严重、 局部软组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术。3）急诊延迟手术(伤后 1 2 周）：适用于就诊较晚, 出现局部肿胀但无开放性伤口的患者, 以及存在其他部位损伤、 全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。4）延期手术(伤后 2 周以后)：适用于局部软组织损伤严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,临床上应视局部软组织状况、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机，提倡个体化原则治疗。 无论骨折开放与否，大部分患者均存在软组织问题。俞光荣等主张应在肿胀明显消退后，皮肤皱褶征阳性后再进行手术。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,手术入路的选择：1）外侧入路。2）内侧入路。3）载距突入路。4）内、外侧联合入路。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）：Benirschke等于1993年提出。 比较符合跟骨外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结构的机会少，显露清晰，目前最为常用。,自外踝上35cm、跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平, 再折向前, 至第五跖骨基底近侧1cm。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,具体手术方法,手术显露跟骨外侧壁及距下关节后，翻开外壁骨折块，显露粉碎的后关节面。先将前外侧移位的跟骨结节骨折块与相对于内侧较完整的支撑骨块进行复位，并用克氏针临时固定，解除妨碍后关节面复位的因素，然后用骨膜起子小心撬起后关节骨折块，使之与中部关节面对合平整。前方跟骰关节若有骨折，此时也需在直视下进行复位。应特别注意 Gissane角、Bohler角和跟骨高度的恢复，以及跟骨内外翻畸形的矫正。经跟骨结节横行穿人一枚钢针将有助于骨折块的复位。直视下观察骨折复位情况，若有困难，术中深部手术灯照射下充分牵引显露骨折部位，并配合手指或器械探查有助于观察。跟骨侧位、踝穴位或 Broden位术中透视，能较准确地了解Gissane角、Bohler角的恢复，以及后关节面的复位情况。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,术前X-ray,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,使用克氏针帮助显露,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,分别复位骨折块,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,分别复位骨折块,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,分别复位骨折块,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,跟骨结节横形克氏针协助复位 。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,经典的钢板三点固定：即固定载距突、 跟骨结节和跟骨前部或骰骨,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,内侧入路：McReynolds于1958年首先提出,Burdeaux将其推广应用。Zwipp等于1989年加以改良。 显露内侧壁好, 容易测量跟骨高度;容易复位载距突骨折块,软组织剥离较少，易损伤胫神经跟骨支; 难以显露和处理跟骨后关节面骨折块;内固定材料放置困难;固定效果不可靠;无法显露跟骨前部和跟骰关节面;破坏内侧骨折块的组织结构,使其不稳定。,内踝尖与跟底连线中间做长 10 12 cm横切口,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,载距突入路: Zwipp于2001 年首先报道。 可很好暴露载距突, 切口及创伤小, 损伤神经血管束的机会较小。 仅适用于单纯载距突骨折的复位和内固定, 也可作为外侧入路的辅助方法, 用于治疗伴有载距突骨折和内侧关节面骨折的复杂跟骨关节内骨折。,内踝尖下方2cm、远侧1cm处。于载距突上方做一35cm的水平直切口。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,内、外侧联合入路: Stephenson于1993年采用内、外侧联合切口治疗复杂跟骨骨折。Campbell医院应用联合切口多年，疗效满意。 内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重, 创伤大, 有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险。 适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折及跟骨内、 外侧柱均损伤严重的骨折。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,跟骨骨折的内固定材料,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,跟骨骨折的内固定材料,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,内固定材料的选择的原则： 1）可靠性 2）微创性 3）实用性 4）组织相容性,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,内固定材料的选择：钢板内固定。 经典的钢板三点固定：即固定载距突、 跟骨结节和跟骨前部或骰骨,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,内固定材料的选择：钢板内固定。 俞光荣等认为对于Sanders、型和部分型骨折、 单纯的舌形骨折块, 压缩型骨折和剪切骨折, 局部软组织条件相对较差等情况。可用小蝶形钛钢板。,2枚螺钉打入跟骨前部,后上部和中间部螺钉打入载距突,后下部螺钉打入跟骨结节方向,跟骨骨折的治疗Therapy of calcaneus fractures,内固定材料的选择：空心加压螺钉内固定。 对 Sanders型或部分型骨折钢板体形过大,术中软组织剥离较多。可用2枚螺钉打入载距突方向, 1或2枚长螺钉沿跟骨长轴固定。,跟骨骨折的治疗Therapy of calcan