疼痛身心医学进展B

疼痛身心医学进展,内容提要,introduction疼痛心理学的生物学基础心理学因素对疼痛的影响疼痛的心理学评估疼痛的心理学干预,活着,快乐,无痛,疼痛是人的宿命,什么是痛？,与损伤或潜在损伤相关的感觉 和情绪体验疾病的一种症状是一种疾病魔鬼附身上帝的惩罚六道轮回,疼痛是生理感觉和心理感受的总和,疼痛身心医学,中 医五脏为中心, 精气为基础, 内涵神志, 外合形体-“形神合一”治神：精神治疗 气功、太极拳等调神、养神治形：治五脏六腑以及扶正祛邪,疼痛身心医学西医-现代医学,德国Heinroth 1818 Psychosomatic 1818 失眠症Deutsch Psychosomatic medicine。1872 心理因素对人类健康和疾病相关的临床观察资料汇编巴甫洛夫和坎农：现代身心医学心理-生理学基础弗洛伊德：精神分析理论强调在潜意识中心理冲突的致病作用，成为身心医学中心理动力学派的理论基础Franz Alexander心理冲突对身体作用Cannon 的应激理论Dunbar 的个性类型与特定疾病的关联前苏联的“皮质内脏病理学”，日本的森田疗法,自律训练法,疼痛身心医学,“心身疾病”是指心理社会因素起着重要致病作用的躯体器官病变或功能障碍。对心身疾病的临床诊断有如下几个重要指标：有明显的躯体症状和体征。发病原因以心理社会因素为主，且随着病人情绪与人格特征的不同而有明显的病征差别。对该病用传统单纯的生物学治疗，效果不理想。,生物-心理-社会模式,疼痛患者的心理问题,疼痛对个体的认知、情绪等心理过程有消极影响。疼痛会干扰个体的选择性和持续性注意, 损害其记忆功能。长期疼痛还会诱发焦虑和抑郁等消极情绪,疼痛与抑郁,30-60 %患者会同时存在疼痛和抑郁症状。疼痛的病因不明确时，抑郁症的患病率就会更高。慢性疼痛患者发生抑郁症的几率是没有慢性疼痛诊断患者的3倍。疼痛的症状越严重，越频繁，越持久，伴随出现的抑郁症状也越严重。抑郁症状的严重程度受患者对慢性疼痛的接受程度的影响,疼痛与焦虑,焦虑疼痛变得更加严重灾难化思维导致更大的心理困扰和更强烈的疼痛体验 慢性疼痛的个体趋向于表现出与躯体症状有关的更高水平的焦虑 ，较高的焦虑易感性的患者更容易报告一些持续性的疼痛症状,内容提要,introduction疼痛心理学的生物学基础心理学因素对疼痛的影响疼痛的心理学评估疼痛的心理学干预,Input System,Discrimination,AffectEmotion,Central Control,上下行疼痛通路1,躯体感觉皮质,躯体感觉皮质,皮质延髓纤维,脊髓丘脑束,后侧索,中间神经元,Spinobulbar,伤害性传入纤维,Spinal Cord,Brain Stem,Thalamus,Limbic Forebrain,上行,下行,1. Figure courtesy of Kenneth L. Casey, MD. 2008National Pharmaceutical Council (NPC), Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Pain: Current understanding of assessment, management, and treatments monograph. December 2001.,杏仁核,Charney DS, et al. Neurobiology of Mental Illness. 2nd ed. 2004,情感影响的脑区,杏仁核,Casey KL, Tran TD. Handbook of Clin Neurology. 2006: 159-177Scott DJ, et al. J Neurosci. 2006; 26: 10789-10795Schweinhardt P, et al. Curr Opin Neurology. 2006; 19: 392-400,疼痛影响的脑区,Eva Widerst-Noga, Pradip M. Pattany f, Yenisel Cruz-Almeida. Metabolite concentrations in the anterior cingulate cortex predict high neuropathic pain impact after spinal cord injury. PAIN (2012),suggests that the combination of lower glutamatergic metabolism and proliferation of glia and glial activation are underlying mechanisms contributing to the maintenance of severe neuropathic pain with significant psychosocial impact in chronic SCI,杏仁核作为主要的调节器：情绪和 应激影响杏仁核对疼痛的反应(假设模型),疼痛,杏仁核,负性情绪慢性应激、抑郁、焦虑,+,正性情绪音乐、愉悦的气味，等,抑制 杏仁核活动,增强 杏仁核活动,Modified from: Neugebauer V, et al. Neuroscientist. 2004;10:221234. Brain image courtesy of ATI.,5-HT、NE与疼痛,Fields HL, et al. Ann Rev Neuro. 1991;14:219245,导水管周围灰质（PAG） 下行调节机制-间接控制脊髓后角的疼痛传导,ACC：前扣带回； PAG：导水管周围灰质 (5-HT); DLPT：脑桥被盖背外侧(NE); RVM：延髓头端内侧区；T:丘脑; H:下丘脑,杏仁核,疼痛易化,疼痛抑制,ACC,T,H,PAG,DLPT,后角,延髓头端腹内侧区（RVM） 有两种细胞：“on cells”, 易化痛觉“off cells”，抑制痛觉，这些细胞正常情况下抑制对周围刺激的感知；当五羟色胺和/或去甲肾上腺素耗竭时这种抑制作用减弱,与健康人相比，抑郁症患者的灰质体积下降,一项为期三年的前瞻性研究，对比了38位患者和30位健康对照者海马、杏仁核、前扣带回皮质、前额叶皮质背内侧的灰质密度呈显著性的下降,Frodl TS, et al. Arch Gen Psychiatry. 2008;65:11561165. Copyright 2008 American Medical Association. All rights reserved.,疼痛的患者可能有灰质的萎缩,慢性背痛的患者整个脑灰质下降5-11%，相当于10-20年的正常老化。,N=26,红色区域表示与对照组相比慢性背部疼痛的患者（CBP）灰质密度下降的复合区域,此处为右侧前视丘，显示丘脑灰质下降的峰值,Images copyright 2006 by the Society for Neuroscience.,Apkarian AV, et al. J Neurosci. 2004;24:1041010415. Copyright 2004 Society for Neuroscience.,小结,（或潜在）的损伤导致疼痛，神经系统重构，疼痛慢性化疼痛系统与情绪系统有相互交织的生物学结构疼痛与情绪相互影响，共同呈现负性情绪加重疼痛，正性情绪减轻疼痛,内容提要,introduction疼痛心理学的生物学基础心理学因素对疼痛的影响疼痛的心理学评估疼痛的心理学干预,疼痛的定义,疼痛是一种与组织损伤和潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验(IASP1973, 1986，1994, 2002)痛知觉：感觉辨别、情感冲动和认知评估痛反应,疼痛的生理心理特点,多种刺激复合感觉多种痛觉痛感觉和痛反应主观性强刺激-反应不一致个体差异大,心理学变量是上述特点的主要因素,心理学变量影响疼痛反应的机制,闸门理论影响痛冲动的传递过程影响痛反应过程影响镇痛效应,影响疼痛相关的心理因素,人格特征认知行为模式宗教文化背景境遇心理因素：注意力、态度、意志、暗示、个人经验情绪（焦虑、抑郁、心理防御机制其它：性别、婚姻、职业、教育程度、经济赔偿,小结,疼痛主观性强个体差异大心理学的多个方面影响疼痛的多个环节,内容提要,introduction疼痛心理学的生物学基础心理学因素对疼痛的影响疼痛的心理学评估疼痛的心理学干预,疼痛心理学评估内容,人格特征认知行为模式宗教文化背景境遇心理因素：注意力、态度、意志、暗示、个人经验情绪（焦虑、抑郁、心理防御机制其它：性别、婚姻、职业、教育程度、经济赔偿,Fabrice Herin, Michel Vzina, Isabelle Thaon. Predictors of chronic shoulder pain after 5 years in a working population PAIN 153 (2012) 22532259,These results suggest that awkward posture, forceful effort, job demand, and decision control are predictors of chronic shoulder pain at work. Interventions designed to reduce the incidence of chronic shoulder pain must include both mechanical and psychological factors.,O. Airaksinen. J. I. Brox. C. Cedraschi. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 2): S192S300,We recommend the assessment of work related factors, psychosocial distress, depressive mood, severity of pain and functional impact, prior episodes of LBP, extreme symptom reporting and patient expectations in the assessment of patients with nonspecific CLBP.,内容提要,introduction疼痛心理学的生物学基础心理学因素对疼痛的影响疼痛的心理学评估疼痛的心理学干预,外科损伤,脊髓,脑干,神经,背根神经节,丘脑,下丘脑,边缘系统,皮质,疼痛治疗可干预的环节,阿片类药物NMDA拮抗剂NSAIDs,局麻药阿片类药物NMDA拮抗剂,局麻药,局麻药NSAIDs阿片类药物 减少水肿、渗出,抗抑郁药物,抗抑郁药物的作用,抗抑郁作用抗焦虑作用独立的止痛作用,文拉法辛预防性治疗头痛-回顾性研究,Leon C Venlafaxine Extend Release(XR) for the Prophylaxis of Migraine and Tension-type Headache: A Retropective Study in a Clinical Setting；Headache 2000;40:572-580,回顾性、开放性研究入组56个CTTH病人和114个偏头痛病人，之前使用过平均5种（0-18种）预防头痛药物，均显示无效。文拉法辛XR剂量从37.5mg/d开始，平均有效剂量为150mg/d。,偏头痛患者,文拉法辛在其他各类疼痛治疗中的应用,文拉法辛治疗各种原因导致的神经性痛（如糖尿病神经病变、多发性神经病、乳腺癌治疗后、疱疹性神经痛和非典型面痛）的随机双盲安慰剂对照研究，结果显示疼痛症状不同程度缓解部分研究报道了文拉法辛用于纤维肌痛、慢性背痛、乳房切除术后疼痛综合征治疗,Rowbotham MC, Pain. 2005;113(1-2):248.Sindrup SH, Neurology. 2003;60:1284-1289.Tasmuth T, Euro J Pain. 2002;6:17-24.Demitrack MA. American Psychiatric Association Annual Meeting,San Francisco,CA,May 2003,Forssell H, J Orofac Pain. 2004;18:131-137Zijlstra TR, Annual Meeting of the American College of Rheumatology,New Orleans,LA, 2002Songer DA,Am J Psychiatry.1996;153:737.Reuben SS, J Pain Symptom Manage. 2004;27:133-139,抗抑郁药治疗慢性良性疼痛,28个研究的总结比安慰剂有效 58%（中位数）患者报告疼痛缓解至少50%疼痛诊断明确时，治疗效果明显头部区域的疼痛疗效更显著治疗效果独立于抑郁症状剂量与治疗抑郁症的相同,Onglena and Van Houdenhove . Pain. 1992.,抗抑郁药物可能影响抑郁症患者的疼痛处理过程,周的抗抑郁药物治疗（ADT）改变了大脑对疼痛的反应活动情况。,Graff-Guerrero A, et al. J Affect Disord. 2008;107:161168. Copyright 2008, by permission from Elsevier.,美国慢性疼痛治疗指南2010,“ASA members and ASRA members agree and consultants strongly agree that serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors should be used.”疼痛学专家、美国麻醉医师学会、美国局部麻醉和疼痛医学协会赞同应该选择5-羟色胺-去甲肾腺素再摄取抑制剂用于慢性疼痛的治疗,N. Attala,b, G. Cruccua,c, R. Barona. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision European Journal of Neurology 2010, 17: 11131123,level A evidence in support of tricyclic antidepressants (TCA), pregabalin, gabapentin, tramadol and opioids (in various conditions), duloxetine, venlafaxine, topical lidocaine and capsaicin patches (in restricted conditions). Combination therapy appears useful,带状疱疹痛病例报告,男性，46岁，胸背部疱疹后10+天，疼痛严重入院常规治疗，硬膜外阻滞4次，阿霉素注射2次，缓解明显，仍严重，影响日常生活卡马西平，普瑞巴林，曲马多，度洛西丁已治疗1-年，仍坚持服药，正逐渐减量,疼痛就诊患者心理状况分析,要求迫切怀疑论精神性疼痛躯体性疼痛生理功能紊乱的确有精神症状晚癌患者,宗教信徒环境影响,非药物治疗,慢性疼痛的心理学治疗,认知行为治疗法（CBT）心理支持治疗-为非分析性治疗操作行为治疗法（OBT）放松治疗催眠疗法：诱导、治疗性暗示和终止催眠体验眼动脱敏和再加工治疗,NCCN成人癌痛临床实践指南目录（2010）,NCCN 2010,Kevin E. Vowles , Lance M. McCracken b Comparing the role of psychological flexibility and traditional pain management coping strategies in chronic pain treatment outcomes. Behaviour Research and Therapy 48 (2010) 141146,We suggest that psychological flexibility appears highly relevant to the study of chronic pain and to future treatment developments.,Jenna Chaput-McGovern, MT-BC, Michael J. Silverman. Effects of music therapy with patients on a post-surgical oncology unit: A pilot study determining maintenance of immediate gains. The Arts in Psychotherapy 39 (2012) 417 422,Although generalizations are premature due to the lack of a comparison condition, it seems that beneficial effects of a single music therapy session for surgical oncology patients may be maintained in the short-term. Limitations, implications for clinical practice, and suggestions for future research are offered.,一例双下肢疼痛不适的案例心理咨询报告,来访者一般情况童某，女，41岁，汉族，身高1.61米，体重55公斤。未婚。本科文化，公司经理。,主诉及主要问题,两年前开始双小腿疼痛不适，半年前腰部酸痛、大腿麻木不适对男友频繁电话短信很烦，甚至影响睡眠，工作时精力不能集中，情绪易烦躁，开心不起来。希望平时清净点，周末可以去陪男友,主诉及主要问题,自己现在41岁了，很想自己有个孩子。担心自己的身体不能胜任，也很犹豫和现任男友结婚，同时也担心到哪里找到合适