常规生化检测的临床应用

常规生化检测的临床应用,云南大学校医院张鹂,生化检测,常规生化：肝、肾功、电解质、糖类、血脂、心肌酶、心肌损伤标志物等。特定蛋白：免疫球蛋白肿瘤标志物：AFP、CEA、CA125等激素：性激素感染性标志物：肝炎标志物、HIV、梅毒等科学技术发展，流水线应用,糖尿病相关检测,常用检测项目空腹血糖(GLU)OGTT糖化血红蛋白(GHb或HbA1)糖化血清蛋白(FRUC)胰岛素胰岛素释放实验C-肽释放实验尿微量蛋白检测等,临床意义,一、血糖（GLU） 指血液中的葡萄糖，在神经和激素的调节下保持相对恒定，当这些调节失去原有的平衡时，则出现高血糖或低血糖。血糖测定临床上主要用于糖尿病的诊断和疗效观察。1.生理性高血糖 1.1餐后1-2h. 1.2摄入高糖食物后. 1.3情绪紧张.,2.生理性低血糖,肌饿运动注射胰岛素后口服降糖药,3.病理性高血糖,3.1内分泌功能障碍引起的高血糖 胰腺 细胞损害导致胰岛素分泌不足或相对不足，肝中糖元分解和糖异生加强,肌肉、脂肪细胞对其利用减少，这种情况血糖可超过正常，临床上称为糖尿病.其它内分泌疾病引起的各种对抗胰岛素的激素分泌过多也会出现高血糖。如甲状腺垂体功能进、生长激素或促皮质激素分泌过多、肾上腺髓质或肾上腺皮质瘤、甲抗等等。,3.2 颅内压增高。 颅内压增高刺激血糖中枢使血糖增高.如颅 脑外伤、颅内出血、脑膜炎等。3.3 脱水引起的高血糖。如呕吐、腹泻、高热等。3.4 肥胖、多种药物（糖皮质激素、苯妥英钠等）。,4.病理性低血糖,胰岛细胞增生或肿瘤胰岛素分泌增多。对抗胰岛素的激素分泌不足。如肾上腺皮质功能减退、甲减等。重症肝病患者。肝脏储存糖原和糖异生功能低下。酒精中毒，抑制丙酮酸羧化酶，减弱丙酮酸和乳酸糖异生作用。血糖损失过多。肾小管酸中毒。,二、葡萄耐量试验(OGTT),实用于空腹血糖正常或偏高偶有尿糖的患者。利用高糖刺激，低糖抑制的原理，口服75克葡萄糖后观察不同时相（空腹、半小时、1h、2h、3h）血糖水平及上升和下降的速度，以了解机体对葡萄的利用和耐受情况，同时作尿糖定性。 正常人（1550岁）： 空腹血糖3.96.1mmol /L 血糖峰值3060min， 9.44mmol /L，2h恢复到正常范围，3h降到空腹水平或稍高6.66mmol /L，尿糖定量阴性。50岁者血糖峰值后移，0.56 mmol /L/10岁。,糖尿病患者：,空腹血糖6.66mmol /L。 30min血糖11.1mmol /L。 2h甚至3h血糖仍不能降至空腹水平。 糖耐量减低： 空腹血糖5.55 6.66mmol /L。 血糖峰值9.44 9.99mmol /L。 达不到糖尿病诊断标准（空腹7.8mmol/L，餐后11.1mmol/L）。,三、糖化血红蛋白(GHb或HbA1) 糖化血红蛋白是红细胞生命120天内糖类与Hb 不断缩合的产物，代表个月前不同时期血糖总平均水平，但以3月为最佳反映时间，是长期血糖控制是否良好的评价或监测指标。 GHb每增高，相当血糖增加1.11.7 mmol /L ,GHb10.0%血糖控制不佳。参考值10.0尿糖(mmol/L) 0-2.8 2.8,五、胰岛素（INS） 是人体细胞分泌的重要的糖代谢激素，是人体唯一能降低血糖的激素。如果胰岛细胞分泌功能障碍或者靶细胞上胰岛素受体的数量与亲和力异常以及细胞内受体效应异常，都使胰岛素不能发挥正常的生理功能。可用电化学发光的方法检测，主要用于型糖尿病和型糖尿病鉴别诊断。正常成人 520mU/L 型糖尿病人 5mU/L 型糖尿病人 5 20mU/L，少数偏低。高胰岛素血症提示有胰岛素抵抗因素存在。,六、胰岛素释放实验,OGTT时与血糖同步测定血浆胰岛素浓度根据测定值曲线了解细胞的储备功能，及内源胰岛素生理效应发挥情况。 正常人释放峰值在餐后1h，是基础值8-10倍，GLU在正常范围内。INS/GLU0.3。 如果INS/GLU0.3，血糖高于正常水平，提示体内存在INS抵抗因素；型糖尿病空腹水平很低，糖刺激后仍很低成扁平曲线；型糖尿病空腹水平正常或偏低，糖刺激呈延缓释放、INS无明显上升或仍低平，提示细胞功能低下。,七、C-肽释放实验,胰岛素原等分子裂解而成的肽类物质，凡能刺激或抑制胰岛素分泌的物质，也同样能刺激抑制C-肽的分泌。不受肝脏的灭活、在外周血中半衰期长、与INS无交叉反应、不受INS-Ab干扰、不受外来INS干扰。临床意义与胰岛素释放实验相同。测定结果可靠性优于胰岛素释放实验，且对型糖尿病在INS治疗过程中，鉴定细胞的功能有独到之处。,八、尿微量蛋白,临床上尿中-微球蛋白、转铁蛋白、微量白蛋白、IgG 称为尿四联，用于糖尿病肾病、高血压肾病的早期诊断早期治疗。1-微球蛋白 -微球蛋白是一种分子约为3KD的糖蛋白，容易通过肾小球滤过，大部分被肾小管重吸收，尿液中含量很少，又称为小管性蛋白尿。增高见于肾小管损伤，肾小球损伤。是肾功能受损早期诊断的特异指标。,2转铁蛋白（Tf） 分子量7.7KD，带负电，是反映肾小球基底膜电荷屏障受损和基底膜增后的指标。 Tf从尿中排除比ALB更早更常见，称为选择蛋白尿，肾损伤可逆。3尿微量白蛋白（m ALB) 分子量69KD，带负电，正常情况下只有少量ALB 被滤过，95%的ALB在近曲小管重吸收，尿中含量很低。尿中 ALB增高提示肾小球基底膜过滤屏障受损，称为非选择性蛋白尿，肾损伤不可逆。4尿IgG IgG分子量比ALB大，肾小球基底膜过滤屏障进一步损伤，出现非选择性蛋白尿。是判断肾小球基底膜受损程度的指标，肾损伤不可逆。,肾功能检测,一、血尿素（UREA） 尿素是蛋白质代谢终产物,在肝脏中生成,分子量60D，正常情况下，全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收，在一定程度上可反映肾小球的滤过功能，但只有当肾小球滤过功能下降到正常的一半以上，UREA才会增高。因此不是反映肾球功能的灵敏、特异指标。但对慢性肾病的病程、病情观察及预后判断均有意义，加之，方法成熟、简便，所以仍是肾功能主要检测项目之一。,参考值(脲酶法) 2.87.1 mmol/L。 临床意义 1.生理变化 （1）性别 男性比女性高10-20%。 （2）年龄 新生儿稍高于成人，60天后与 成人无明显差别，60岁以后高于青年10%。 （3）日内变化 白天高于夜间。 （4）剧烈运动、高蛋白饮食后尿素可增高。 （5）妊娠、低蛋白饮食后尿素可降低。,2、病理变化,（1）尿素产生过多： 既肾前性氮质血症。糖尿病酸中毒、高热、浓毒血症、某些癌症使蛋白质分解加快；消化道出血，消化蛋白质重吸收使尿素浓度增加。（2）尿素排泄障碍：肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性炎、肾病综合症、急慢性肾功能不全。尿路结石、泌尿生殖肿瘤；脱水、休克、心功能不全引起肾供血不足引起血尿素增加。（3）尿素生成减少：重症肝脏疾病。,二、血肌酐（Cr）,肌酐是一种低分子含氮化合物，分子量为116D,是肌酸的终末代谢产物，主要由肾脏通过尿液泄，血中Cr浓度与肾小球率过率相关，因而是临床上常规肾功能检查项目之一参考值（酶法）：53133mmol/L。临床意义（）增高急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎（失代偿期）急慢性肾功能不全、肢端肥大症、巨人症。（）降低肌肉萎缩性疾病。,（）慢性肾功能不全分期,第一期（肾功能不全代偿期）Cr 133177mmol/L， GFR50-80ml/min。第二期（肾功能不全代偿期）Cr 178442mmol/L， GFR20-50ml/min。第三期（肾功能衰竭期）Cr 707mmol/L ， GFR10-20ml/min。第三期（尿毒期） Cr 707mmol/L，GFR10(均以mg/dl ) 肾性氮质血症 UREA/ Cr63(均以mmol /L ) 肾性氮质血症 UREA/ Cr63 (均以mmol /L ),三、尿酸,尿酸是嘌呤代谢的终产物，嘌呤代谢紊乱、能量代谢异常、及肾脏对尿酸的排泄障碍均可引起尿酸升高或降低。当体内尿酸浓度超过其溶解度（489mmol）时，尿酸结晶多沉积于软组织，特别是关节部位引起痛风。尿酸是目前认为，是诊断因嘌呤代谢紊乱所至痛风的最佳生化标志。 内源性80%、外源性20%。 参考值（尿酸酶法）210420mmol。,临床意义,尿酸增高（1）原发性高尿酸血症 原因不明的尿酸生成亢进和尿酸排泄低下。（2）继发性高尿酸血症 尿酸生成增多 白血病、淋巴瘤、真红、低氧血症、烧伤和高尿酸饮食等。 尿酸排泄减少 急慢性肾功能不全、充血性心衰、 高血压、冠心病、心梗、高脂血症、呼吸性酸中毒和乙醇中毒等等。,尿酸降低,尿酸120mmol 可诊断为低尿酸血症。 遗传新性黄嘌呤尿症，先天黄嘌呤氧化酶缺乏，血、尿尿酸都减低，尿中排除大量的黄嘌呤和次黄嘌呤。肾性低尿酸血症、血糖控制不良的糖尿病和镰状红细胞性贫血等。,肝脏代谢功能的实验室检查一、胆红素检验生化特性1、根据重氮反应分为直接胆红素与间接胆红素。2、根据高效液相分为单葡萄糖醛酸和双葡萄糖 醛酸结合胆红素（Bc） 、非结合胆红素 （Bu）、 及胆红素（ B）。 Bu与重氮试剂呈间接反应。 Bc 、 B 与重氮试剂呈直接反应。 TBIL= Bu + Bc+ B,胆红素（ B ）B与白蛋白共价结合，不能由肾小球滤过，半衰期与白蛋白一样为21天，与重氮试剂呈直接反应。 因此， 胆红素的发现解决了长期以来临床上难以解释的一些现象：有些黄疸患者尽管血中结合胆红素很高，尿中不出现胆红素。意义、急性黄疸性肝炎预后判断。恢复期：TBIL BC B 可达TBIL的80-90%， 因此B/TBIL 升高是急性肝炎恢复良好的可靠指征。,2、严重肝衰竭病人中， B/TBIL常 LH2，LH1LD21.0为心肌损伤的阳性决定性水平。2肝胆疾病多数肝胆系统疾病常伴有LD增高，其中LD增高是肝细胞坏死的一个很好指标，且LD5大于LD4；但阻塞性黄疽时则LD4大于LD5。,3癌肿恶性肿瘤可由于肿瘤细胞坏死而引起血清LD增高，肿瘤增长速度与LD增高程度有一定关系。6O的白血病患者LD增高，以LH3和LD4主。4恶性贫血LD可以极度增高，它由原始巨幼红细胞生成和释放。LD1明显增加,LD1大于 LH2。,六、胆碱脂酶检验生化特性： CHE（ACHE、PCHE）PCHE由肝脏合成后立即释放入血， 其浓度反映肝合成速度。临床应用：1、评价肝细胞蛋白合成功能的灵敏指标。2、有助于了解慢性肝病的病情进展与预后。3、对肝、胆疾病的诊断有一定价值。,肝脏病检查项目的选择选择原则1健康体格检查时可选择ALT、肝炎病毒标志物、血清蛋白电泳及AG比值测定。前两者可发现病毒性肝炎，后两者可发现慢性肝病。2怀疑为无黄疸性肝炎时对急性患者可查ALT，前清蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。对慢性患者加查AST、ALP、GGT、血清蛋白总量、AG比值及血清蛋白电泳。,3对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时应查TB、BC、尿内尿胆原与胆红素、ALP、GGT、胆汁酸。4怀疑为原发性肝癌时除查一般肝功能如 ALT、AST、TB与BC外，应加查 AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。,5怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时ALT、AST、 TB、AG、蛋白电泳等。6、疗效判断及病情随访急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、TB、BC、尿内尿胆原及胆红素。慢性肝病可观察ALT、AST、TB、CBC、血清总蛋白、AG比值及蛋白电泳等，原发性肝癌应随访AFP、GGT、ALP及其同工酶等。,心肌酶学检查,肌酸激酶（CK）肌酸激酶同功酶MB（CK-MB）谷草转氨酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）羥丁酸脱氢酶（-HBDH）,一、肌酸激酶（CK）,肌酸激酶（CK）是诊断急性心肌梗死AMI的重要酶学指标之一，也是反映神经肌肉损伤的敏感项目。正常参考值38-174U/L。意义 1、早期诊断。 78%患者心肌梗死后，4-6h开 始升高，100%病人24h达高峰，2-3天恢复正 常。 2、诊断阳性率高。 阳性率可达95%。,3、特异性强。 骨骼肌和心肌含量高，脑有少量，其它组织含量甚少，肝内未发现CK。4、判断梗死部位和面积。 酶活力极高者见于，心前壁、前侧壁梗死，后壁、后侧壁前间壁次之，心内膜下最低；梗死面积越大，酶活力越高；短时间升高者梗死面积无扩大，持续升高者提示梗死面积大，反复升高者表示梗死面积扩大。5、溶栓效果评价。 溶栓再灌注后CK峰值时间提前9.35.5h，冠脉持续未通CK峰值时间则为22.57.2h。6、判断预后、观察病情有一定意义。,二、肌酸激酶同功酶MB,CK同功酶由M、B两个亚基组成。1、 CK-MB 主要存在心肌细胞内，骨骼肌中0.03 可诊断AMI，比值比CK- MB更敏感。 CK-MB/CK180U/L 作为AMI诊断标准,其敏感性为95.8%，特异性为89.3%。2、梗死面积越大，LDH越高。,五、 -羥丁酸脱氢酶（-HBDH）,早在20世纪60年代，血清-HBDH 对诊断心肌梗死的价值就也得到肯定。相当于LDH同功酶的同功酶，对诊断心肌梗死比LD和AST更特异，升高持续时间比AST更长。其升高可见于，活动性风湿性心肌炎、急性病毒性心肌炎、溶血性贫血等。因此应与其它心肌酶联合检测，方能作出正确的诊断。 参考值：111-119U/L。,意义,1、心肌梗死时-HBDH 明显升高，升高或下降较慢，持续时间长，可达2周甚至更长。2、心肌含量丰富， -HBDH 比 LDH 更专一。3、肝脏和心肌疾患的鉴别。 正常人：-HBDH/LDH 比值为0.67。 急性心梗死患者： -HBDH/LDH 比值0.8。 肝病患者： -HBDH/LDH 比值0.6。,心肌酶学检查存在的不足1、酶活性升高较晚，早期诊断受到一定的限制。2、持续时间短。CK在发病3h后就可恢复正常，常借助于LDH及同功酶来诊断亚急性AMI。3、特异性较差。在免疫抑制法测定CK-MB由为突出。4、准确性较定量测定差（ CK-MB质量）。,心肌损伤标志物 CK MB 肌红蛋白（Mb） 肌钙蛋白（cTnT 、cTnI）,肌红蛋白（Mb）生化特性： 是横纹肌特有的色素蛋白。当肌肉损伤时血清中Mb升高。临床应用：AMI（排它性的指标） 升高时间 2小时 峰值时间 6小时 恢复时间 12小时 肌肉疾病、肾脏疾病、甲状腺疾病。,CK-MB质量AMI：升高时间 6小时 峰值时间 12小时 恢复时间 24小时诊断AMI、排除AMI、提示AMI在继续、提示有新AMI、再灌注指标。NS疾病、骨骼肌疾病、NM疾病、肿瘤。,肌钙蛋白（cTnT、 cTnI） 血清中检测到的cTnT是心肌肌原纤维蛋白，心肌损伤后释放入血。成年人的骨骼肌中不存在cTnT ，是心肌损伤特异的标记物。cTnI在心肌损伤时释放入血，婴儿与成年人的骨骼肌中不存在cTnI ，是心肌损伤特异的标记物。,临床应用：AMI、其他心肌损伤疾病。AMI：cTnI 升高时间 36小时 峰值时间 1224小时 恢复时间 4天 cTnT 升高时间 34小时 峰值时间 1224小时 恢复时间 12天 AMI发作后10小时 cTnT和cTnI特异性分为 87%和96%，敏感性相同93%，较CKMB敏感,心肌坏死标志物在AMI不同时间段的变化标志物 分子量 升高h 峰值h 恢复h 升高倍数 特异性 敏感性Mb 17.8 0.52 512 1830 520 5059 7795CKMB 86 38 930 4872 520 4762 92100cTnT 39.7 36 1024 1015d 30200 8790 9496 在 Mb和cTnT定性实验中，有人主张，先作Mb定性 其阳性后，再作cTnT定性，如果Mb定性为阴性，就不再作cTnT定性。,有人主张不再将心肌酶用于诊断AMI患者，而以 cTnT和cTnI测定作为AMI的诊断金标准。如因某些原因不能开展cTnT和cTnI测定可保留CKMB测定诊断AMI，但建议使用CKMB质量测定法。,脂类测定的应用,脂类是脂肪和类脂的总称。包括甘油三酯、糖脂、磷脂、胆固醇及胆固醇酯等。目前血脂、脂蛋白、载脂蛋白也广泛应用于动脉硬化性心血管流行病学与临床。测定血脂的目的是评估血脂水平对动脉硬化性疾病发生的危险程度，而不是用于动脉硬化性疾病的诊断。但对于高脂血症、高脂蛋白