恶性肿瘤的全科医学处理

,预防医学教研室 卢炳森,第十三章 恶性肿瘤的全科医学处理,全科医学概论,主要授课内容,第一节 恶性肿瘤患者需要全科医学照顾第二节 恶性肿瘤的一级预防（病因预防）第三节 恶性肿瘤的二级预防（“三早”）第四节 晚期恶性肿瘤的治疗（姑息治疗等）第五节 全科医生在肿瘤流行病学中的工作,第一节恶性肿瘤患者需要全科医学照顾,1.1 恶性肿瘤的严重危害,1. 第一次卫生革命的成就 20世纪中期之后，对营养缺乏症和传染病的控制或消除2. 第二次卫生革命的严峻挑战慢性非传染性疾病1）心血管病：我国人口死亡第一病因2）恶性肿瘤：我国人口死亡第二病因 我国每年新发恶性肿瘤约200万例，死亡约140万例 现有恶性肿瘤患者700万例，至2015年达1000万例 是一个严重的健康问题,1.2 对恶性肿瘤患者全科医学照顾的必要性,1. 恶性肿瘤的病因至今尚未最终阐明，其发生与人们不健 康的行为或生活习惯密切相关1）长期摄入腌制食品，缺乏新鲜蔬菜及蛋白质食管癌和 胃癌2）过多脂肪饮食，缺乏纤维素食品大肠癌3）过早性生活，多个性伴侣，多产宫颈癌4）长期吸烟肺癌5）乙肝患者长期饮酒原发性肝癌6）男性包皮过长阴茎癌.,恶性肿瘤生活质量图片,2. WHO癌症专家咨询委员会报告称，1/3的恶性肿瘤是可以 预防的！3. 恶性肿瘤患者需要全科医学照顾的必要性1）大多数恶性肿瘤难以做到早期诊断及治疗2）即便达到及时治疗，仍需要预防第二原发癌的发生3）患者的心理问题更为严重4）晚期恶性肿瘤患者的专科治疗作用不大，更需要全科医 疗服务,1.2 对恶性肿瘤患者全科医学照顾的必要性,1.3 全科医师开展恶性肿瘤临床预防照顾的优势,1. 能力优势 掌握临床医学、预防保健知识和技能，具有承担健康教 育、行为干预、协助诊治、康复治疗、姑息治疗能力2. 角色优势3. 职责优势 提供综合性、协调性照顾，提供家庭健康、社区健康照 顾，开展临床预防照顾4. 关系优势,第二节恶性肿瘤的一级预防,1. 什么是恶性肿瘤的一级预防（primary prevention）？1）是肿瘤的病因预防2）目标：预防肿瘤的发生3）任务是：包括研究肿瘤的病因或危险因素，针对化学、 物理、生物和行为等方面的因素，采取预防措施，防止 或减少恶性肿瘤的发生2. 全科医生参与恶性肿瘤一级预防的主要任务是行为干预， 改变与恶性肿瘤发病相关的不健康行为或生活习惯。积极 开展恶性肿瘤的一级预防工作,概 述,概 述,3. 全科医生实施恶性肿瘤一级预防的工作主要1）全科医疗干预2）社区健康教育3）社区健康促进4）免疫接种5）化学预防6）发现新的致癌因素,2.1 全科医疗干预,1. 针对患者或居民所处的生命周期、行为特点及身体状况 等，实施行为干预或其他医疗处置，消除危险因素，预 防恶性肿瘤2. 具体干预措施举例1）吸烟者戒烟干预2）育龄期妇女定期进行宫颈筛查（如TCT或HPV检查）3）乙肝患者戒酒、抗病毒治疗.,2.2 社区健康教育,1. 全科医师在社区居民中普及恶性肿瘤一级预防知识1）举办讲座2）开展咨询3）主办专栏4）制作展板5）印发宣传资料6）观看宣传片.,2. WHO专家对中国居民的9点防癌建议1）严格控制体重 2）不吃霉变食物3）少吃熏制、腌制、烤制、油炸或过热食物4）洗净果蔬 5）不酗酒、不吸烟6）不长期服用可致癌药物7）不使用有毒塑料袋8）日晒不宜过度 9）不要熬夜,2.2 社区健康教育,2.3 社区健康促进,1. 实施社区卫生服务项目，广泛动员政府机构、社会团体、 社区居民、家庭和个人参与2. 营造有利于健康生活的人文与自然环境3. 使居民和家庭自觉承担健康责任，改变不良的生活行为 及习惯，消除或减少恶性肿瘤的危险因素,2.4 免疫接种,1. 接种相应的病毒或细菌疫苗，提高免疫力，预防感染1）肝癌接种乙肝病毒疫苗2）宫颈癌接种HPV病毒2. 全科医生主动介绍免疫接种预防恶性肿瘤的知识，使更多的高危人群接种疫苗,2.5 化学预防,1. 化学预防：是利用天然或合成化合物来阻止、减缓或逆 转恶性肿瘤的发生与发展2. 化学预防药物的来源：可食用植物、成分安全有效、价 廉易得，如：1）某些具有防癌功效的蔬菜、水果、坚果等2）富含维生素类的果蔬或食品3）含有微量元素的果蔬.4）防癌药物：如他莫昔芬（注意其双重效应）.,防癌食品及果蔬图片,2.6 发现新的致癌因素,1. 全科医生通过临床观察和调查研究，发现本地区或社区 恶性肿瘤发病及影响因素的特殊性，发现新的致癌因素2. 举例： 发现从事皮革工作人员患白血病几率高于其他人群高 度怀疑与职业因素有关展开职业调查、职业卫生知识 培训督促有关部门采取措施，减少或消除职业危害,第三节恶性肿瘤的二级预防,概 述,1. 何为恶性肿瘤的二级预防（secondary prevention）？1）指在致癌因子虽已侵入人体，但肿瘤尚未形成或尚未临 床发作时，采取阻断肿瘤发生、发展进程的措施2）通常指肿瘤的早发现（early detection )、早诊断 （early diagnosis）、早治疗（early treatment）2. 在恶性肿瘤被检出的扩散前期及时治疗，则肿瘤有望治 愈或获得较好的预后,3.1 恶性肿瘤的早发现,1. 全科医生应诊中鉴别恶性肿瘤、做好患者随访2. 病例发现3. 肿瘤筛查 适合筛查的恶性肿瘤的特点：1）发病率较高，预后较差2）具有可被检测出的临床前期3）有简便、经济、准确（特异性及敏感性均高）及民众可 接受的早期发现的方法4）若早期发现并及时诊治，有治愈的可能性，或者有显著 的效果,3. 肿瘤筛查 筛查对象为某种肿瘤的高危人群（high risk population） 如：肝癌40岁 乙肝或丙肝患者 胃癌胃息肉、萎缩性胃炎、经久不愈的胃溃疡、胃大 部切除术后患者 乳腺癌慢性囊性乳腺病、直系亲属有乳腺癌史 宫颈癌高危型HPV持续感染、高级别CIN病变患者 有价值的筛查方法,3.1 恶性肿瘤的早发现,4. 周期性健康检查1）指根据个体所处生命周期的健康特点，选择、确定检查 项目，实施较全面的健康检查2）目的：早期发现个体所患疾病，全面评估其健康状况， 为进一步诊治及制定预防保健方案提供依据3）不是肿瘤筛查！5. 提高居民对恶性肿瘤的警惕性,3.1 恶性肿瘤的早发现,表1 周期性健康检查与肿瘤筛查的区别,3.1 恶性肿瘤的早发现,1. 对检出恶性肿瘤的可疑病例，全科医生应向其介绍检查 结果的含义，并给予安慰。将患者及时导入临床专科进 一步诊治2. 全科医生对上述患者的家属说明检查情况及进一步诊断 的必要性，让家属配合患者的进一步诊治3. 及时转诊患者，推荐专科医生,3.2 恶性肿瘤的早诊断,1. 协助肿瘤专科治疗1）全科医生与专科医生讨论治疗方案2）向患者及家属介绍拟采取的治疗方法与措施3）争取患者及家属的同意与支持4）给予安慰和鼓励5）为患者联系后续治疗.,3.3 恶性肿瘤的早治疗,2. 协助肿瘤专科随访1）协助处理：肿瘤恶性肿瘤治疗后器官功能的不良影响如：胃癌术后的倾倒综合征 肺癌术后的肺功能不全 妇科肿瘤根治术后的绝经症候群 乳腺癌术后的上肢淋巴水肿 化疗后的骨髓抑制、胃肠道反应、免疫功能下降2）对恶性肿瘤患者定期随访或复查,3.3 恶性肿瘤的早治疗,3. 躯体功能康复1）康复护理：防感染、压疮、坠积性肺炎.2）营养康复：尤其晚期患者、术后、放化疗后.3）运动疗法4）作业疗法及职业康复：日常生活能力训练、职业技能训练4. 心理疏导5. 生活指导：饮食/嗜好/体力活动/工作/婚姻生活6. 帮助患者重返工作岗位,3.3 恶性肿瘤的早治疗,第四节晚期恶性肿瘤的治疗,4.1 晚期恶性肿瘤相关知识,1. 恶性肿瘤的三级预防（tertirary prevention） 晚期恶性肿瘤患者及其家庭非常需要全科医生提供医学 照顾，体现了医学的人文关怀，对其生活质量至关重要2. 恶性肿瘤最常用的分期方法1）根据病理解剖分期：即TNM分期 T: Tumor，代表原发肿瘤的范围 N: Lymph Node，代表区域淋巴结转移的存在与否及范围 M: Metastasis，代表远处转移及存在与否 -期为早期，-期为晚期,2）生理学分期 分为初始获知、治疗休养、复发转移和晚期4个时期3. 晚期恶性肿瘤：临床上通常把在现代医疗条件下，患者已 无法治愈，生存时间估计在6个月以内的恶性肿瘤 全科医师应使患者在有限的生命中得到最大的满足4. 晚期肿瘤的基本体征1）主要症状：全身情况较差，包括乏力、睡眠差、疼痛、发 热、食欲差、腹胀、恶心、呕吐、口干、便秘、水肿.2）死亡原因：主要有恶病质、肺炎、呼吸功能衰竭、心衰、 肝肾功能衰竭、出血、败血症.,4.1 晚期恶性肿瘤相关知识,5. 姑息治疗1）姑息治疗（palliative care）指为那些对治愈性治疗无 反应的患者，提供积极的、全面的治疗与照顾，以使这些 患者及其家庭获得最佳的生活质量2）主要任务：控制症状（缓解疼痛及其他躯体症状）、心理 疏导及支持、使患者及其家庭获得尽可能好的生活质量 3）晚期恶性肿瘤以姑息治疗为主,4.1 晚期恶性肿瘤相关知识,4）姑息治疗原则A. 晚期肿瘤前期 对患者：止痛治疗、缓解症状、精神支持、协助处理后事 对家属：知道真实病情，做好接受患者将逝的心理准备B. 晚期肿瘤中期 对患者：使用糖皮质激素减轻症状、改善食欲及精神状 况，照顾好其日常生活、倾听其心声、给予理解及支持 对家属：理解支持，调解其矛盾心情,4.1 晚期恶性肿瘤相关知识,4.1 晚期恶性肿瘤相关知识,4）姑息治疗原则C. 晚期肿瘤后期 对患者：控制胃肠道症状，精神症状控制，镇静治疗 对家属：关心、安慰、理解在患者心跳停止后医生原则上 不实施心肺复苏D. 死亡前期 对患者：尊重人格、控制呼吸道分泌物、肢体语言与患者 感情交流 对家属：解释患者无意识行为，指导其与患者肢体交流,6. 全科医师的任务1）观察、交流，全面掌握病情，早期发现患者的症状2）给予有针对性的药物治疗或措施，控制早期症状3）应用各种策略，如心理疏导、家庭协助、简化治疗方法， 保证患者对药物治疗的依从性4）应用合适的非药物治疗缓解症状，如中医按摩、针灸5）协调其他专科医师参与其姑息治疗,4.1 晚期恶性肿瘤相关知识,1. 原则1）全面了解病情2）明确病因3）充分说明4）预防性控制2. 癌症疼痛（cancer pain）的管理1）疼痛分型：急性、慢性、持续性、爆发性4种,4.2 晚期恶性肿瘤的对症治疗,2）癌痛评估原则 是治疗的前提A. 相信患者的主诉B. 收集全面、详细的疼痛病史C. 注意患者的精神状态和心理社会因素D. 认真体格检查，尤其是神经系统检查E. 治疗实施后癌痛再评估3）癌痛评估方法 主诉疼痛程度分级法（VRS）：分0级-级 数字疼痛程度分级法（NRS）：用0-10代表疼痛程度 上述评分法的对应关系见表3-13-2（Page-179）,4.2 晚期恶性肿瘤的对症治疗,4）疼痛的治疗方法癌症三阶梯止痛治疗（全世界公认）A. 原则： 按非甾体类消炎药、弱阿片类、强阿片类顺序逐级给药 尽量口服给药 按时给药 个体化给药 密切观察疗效与不良反应,4.2 晚期恶性肿瘤的对症治疗,B. 治疗方法第一阶梯：适于轻度疼痛患者，用非甾体类消炎药（NSAID）如阿司匹林、美洛昔康.如效果不佳，给予第二阶梯治疗第二阶梯：适于轻至中度疼痛患者，用弱阿片类药物，如可待因等，也可与第一阶梯药物并用。效不佳用第三阶梯治疗第三阶梯：适于中至重度疼痛患者，用强阿片类药物，如吗啡等，也可与第一阶梯药物并用,4.2 晚期恶性肿瘤的对症治疗,5）癌痛的其他治疗方法麻醉科医师施行神经阻滞疗法神经外科医师施行神经破坏疗法骨科医师对病理性骨折行固定术放疗医师施行放射治疗肿瘤科医师施行化疗全科医师可采取：物理疗法、心理疗法、中药针灸.,4.2 晚期恶性肿瘤的对症治疗,3. 其他症状与问题的处理1）对患者其他症状的治疗A. 治疗原则：对症药物治疗+消除可逆性应用、现代医学+ 传统医学治疗手段B. 对躯体症状的治疗 感染/周围性呼吸困难/食欲减退/胃肠道反应/便秘/合并 腹水/尿失禁/血尿/排尿困难/电解质紊乱/皮肤瘙痒/失 眠/压疮.C. 心理疏导2）对家属的照顾,4.2 晚期恶性肿瘤的对症治疗,第五节全科医师在肿瘤流行病学中的工作,1. 肿瘤流行病学： 是研究肿瘤在人群中的发生、发展、分布规律及其影响 因素，探讨病因，阐明肿瘤流行规律，制定防治对策并 检验防治效果的学科2. 肿瘤的病因学非常复杂，需要采用流行病学方法去分析 研究,5.1 相关概念,1. 描述流行病学（descriptive epidemiololgy ) 指按事先设计的方案，在某一人群中应用普查和抽 样调查等方法，搜集特定时间内疾病的相关资料，以描 述疾病的分布，并分析其某些因素之间的关系，又称横 断面调查或患病率调查2. 是肿瘤流行病学研究的基础，主要研究恶性肿瘤的时间、 空间、人群间分布的规律3. 其研究结果为肿瘤的病因研究提供了重要线索，为卫生 行政主管部门制定防癌策略提供依据4. 需要大量基层医务人员的参与，尤其需要是全科医学医 师的参与并对其进行相关培训,5.2 描述流行病学,1. 分析流行病学（analytic epidemiology） 在获得描述流行病学资料后，需要进一步研究恶性肿瘤 在时间、空间、人群间分布不均匀的原因，需要进行分 析流行病学的研究2. 主要研究内容 生态学研究、病例对照研究、队列研究等,5.3 分析流行病学,3. 生态学研究 研究肿瘤的发病率或死亡率与各种生态因素的关系 如：食管癌的死亡率与VitC、硒及水果的摄入量呈负相 关，与霉变腌菜的摄入量呈正相关4. 病例对照研究 也称回顾性研究，以患者为基础，选择除疾病因素外， 其余因素相似的健康人为对照，比较两组间疾病相关因 素的差异。如：吸烟与肺癌关系的相对危险度研究.,5.3 分析流行病学,5. 队列研究 也称前瞻性研究。把研究人群按是否暴露于某种因素或 暴露于某种因素的不同程度分为2组或若干组（队列）， 观察各组人群中某种疾病（如肿瘤）的发生率或死亡率 等。各组人群中出暴露因素外，其余基本情况相似或有 可比性 如：定期筛查可降低宫颈癌的发病率.,5.3 分析流行病学,1. 干预流行病学（intervention epidemiology） 也称实验流行病学，其中的社区干预试验是