慢性心功能不全治疗

慢性心力衰竭诊断及治疗,概述,2014年2月我国心力衰竭治疗指南公布流行病学：病因-冠心病，高血压病，风心病。治疗目标：1、切断心肌死亡（坏死、凋亡、自噬）2、RAAS和交感神经系统 3、逆转心肌病理重构。,各阶段的防治措施 A阶段,前心力衰竭阶段 包括：CHF高发人群 无心脏结构或功能改变无CHF症状。,治疗：控制危险因素（HP、吸烟、血脂、酒、代谢综合症）；有多种危险因素者可以用ACEI（a/A）、ARB（ a/A）,B阶段 -前临床心力衰竭,结构性心脏病无症状性心力衰竭-相当于NYAH级；（左心室肥厚、无症状性瓣膜病、既往MI）治疗关键阻断或延缓心肌重构；,措施：1、包括A阶段措施。2、ACEI、B-blocker（EF）（/A）。3、MI后EF 不能耐受ACEI可用ARB （/B）。4、CHD适合者行冠脉血供重建术（ /A ）5、严重血流动力学障碍的瓣膜病行瓣膜置换术或修补术（ /B）6、ICD7、地高辛、营养心肌药、负性肌力作用的CCB有害（ /C）,C阶段临床心力衰竭,已有基础的结构性心脏病，已往或目前有心衰症状NYHA、 级和部分级,治疗：+A阶段利尿剂（ /A ）ACEI （ /A ）B-blocker （ /A ）地高辛（a/A）改善症状醛固酮受体拮抗剂（/B）ARB （ 或a/A ）硝酸酯类（b/C）CRT ICD （ /A ）,阶段D,难治性终末期CHF部分NYHA 级(平均生存时间3-4个月),包括ABC阶段治疗并可用心脏移植、左室铺主装置、静脉用正性肌力药,CHF患者的临床评估,临床症状评估心力衰竭治疗评估预后的评估,临床症状评估,1、心脏病性质及程度判断：病史、体征、UCG、实验室检查、生物学标志物、核素、ECG、心肌活检；2、程度评估：6min步行实验 150m重度 150-450m中度 450m轻度3、液体潴留及其严重程度评价：4、其他生理功能评价：a有创血流动力学检查 b心脏不同步,心力衰竭治疗评估,1、疗效评估：6min实验、超声心动图、BNP生活质量评估；2、疾病进展的评估： 心衰症状恶化，心衰加重需加新药或药物计量增加，需住院，死亡；,预后的评估,LVEF，NYHA，低钠血症，运动峰耗氧，量减少，血细胞比容降低，ECG提示QRS增宽，慢性低血压，静息心动过速，肾功能不全，不能耐受常规治疗，难治性容量超负荷。,CHF的一般治疗去除诱因,1、检测体重2、调整生活方式：限纳（ 2g ）限水，戒烟，低脂饮食，失代偿期卧床休息，临床情况改善后适当运动。3、心理和精神治疗4、避免使用的药：NSAID和COX-2抑制药，皮质激素，类抗心律失常药，大多数CCB和心肌营养药5、氧气治疗：只用于急性心衰，对于慢性心衰无使用指针，合并OSAS使用呼吸机。,心力衰竭的药物治疗,第一步：伴有液体潴留者先用利尿药。第二步：ACEI或B-blocker第三步：尽快ACEI和B-blocker联用第四步：金三角： ACEI+B-blocker+醛固酮拮抗剂（无禁忌症者）第五步：如三种药已达循证剂量但患者指针仍未改善且窦性心律、静息心率70分、LVEF35%可加伊伐布雷定；,利尿剂应用要点,1.唯一能控制液体潴留使标准治疗必不可少2.现或原先有液体潴留患者均需用利尿剂；3.阶段B患者因无液体潴留无需用利尿剂；4.必须尽早应用；5.利尿剂于ACEI、blockers（I/C）联用6.首选襻利尿剂，噻嗪类轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常者（ I/B）7.小剂量开始逐渐加大剂量。氢氯噻嗪100/d达最大效果，呋塞米剂量不受限。每日体重（可靠计量）8.长期应用时注意不良反应监测。9.托伐普坦血管加压素V2受体拮抗药仅排水不排钠适用于顽固性心衰低钠血症；,ACEI（I/A）基石和首选,1.全部CHF必须终身使用。2.禁忌症：有致命性不良反应（喉头水肿）、严重肾衰竭或妊娠妇女绝对禁用。 慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐265.2umol/L，高钾血症5.5mmol/L，症状性低血压，左心室流出道梗阻等。 3.ACEI一般与利尿剂联用无液体潴留可单用。 4.与Bblockers联用有协同作用。 5.逐渐达到靶剂量。从小剂量开始、1-2周加大剂量。,受体阻滞剂,慢性心衰的基本药。所有CHF收缩性心衰者，NYHA II-III期病情稳定者，阶段B，无症状性心衰，NYHA40%，终身应用。NYHA IV者病情稳定、水钠潴留纠正后使用。尽早使用blockers。一般在利尿剂于ACEI基础上使用。支气管痉挛型疾病、心动过缓（60bpm）、 II 及以上AVB（起搏器除外）均不能使用。推荐使用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛尔。小剂量开始逐渐加大剂量，每2-4周调整。酒石酸美托洛尔过渡期应用（国人）。目标清晨静息时心率55-60次/份或最大耐受量。应用时注意监测低血压，液体潴留，心衰恶化，心动过缓和AVB.,醛固酮受体拮抗药（ I/B）,所有伴有症状心衰患者。可显著降低猝死、可长期使用。适用于中重度心衰，LVEF35%， NYHA II-IV级，已应用ACEI（或ARB）和blockers仍持续有症状（ I/A）依普利酮12.5mg/d25-50mg/d（靶剂量）螺内酯10-20mg/d20mg/d（最大剂量）主要风险高钾血症和肾功能不全。入选者Cr176.8umol/L(女性)、221umol/L（男性），血钾低于5.0.一旦应用应加用襻利尿剂，停用钾盐，减量ACEI。,血管紧张素II受体拮抗剂ARB,推荐用不能耐受ACEI的BCD阶段心衰（ I/A ）降低死亡率和并发症发生率。也可以用A阶段心衰。对常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在且LVEF低下者，又不能耐受醛固酮拮抗剂者考虑使用ARB（IIb/A）。各种ARB均可考虑应用坎地沙坦、氯沙坦（证据较明确）注意事项与ACEI相同,地高辛,主要目的：改善症状，已用上述药仍LVEF45%仍有收缩性心衰；合并快速性房颤的CHF，blockers对运动时HR控制；不下降病死率，急性心衰并非地高辛的应用指针、除非伴有快速性房颤；急性心衰长期治疗开始阶段发挥作用；AMI后或特别是进行性心肌缺血者、应慎用不用；地高辛0.125-0.25mg/d；70岁以上或肾功能受损者0.125mg/D或0.25mg/qod；安全性高，耐受性良好；,依伐布雷定,推荐使用与窦性心律的HF-REF；已使用“金三角”ACEI/ARB、blockers、醛固酮拮抗剂；推荐剂量或最大剂量，心率70次/分，持续有症状（ NYHA II-IV级）可加用依伐布雷定（IIa/B）；不能耐受blockers，心率70次/分；起始剂量2.5mg/bid，靶剂量7.5mg/bid，HR控制在60次/分；,神经内分泌抑制药的联合应用,ACEI和blockers：有协同作用、降低病死率；ACEI和醛固酮拮抗剂：可进一步降低病死率（避免高血钾）；ACEI+ARB+醛固酮拮抗剂：不推荐；,其他药物,血管扩张药：直接作用的血管扩张剂无特殊作用（III/A），a受体阻滞剂（III/B），何用缓解心绞痛（IIa/C）；钙拮抗剂（III/A）：a.缺乏依据不宜使用；b.心衰合并高血压或心绞痛而需要用CCB时、可选用氨氯地平或非洛地平；c.有负性肌力作用的CCB对MI伴LVEF下降的无症状的心衰可能有害；,其他药物,正性肌力药物静脉应用（III/A）：对难治性心衰可作为姑息治疗法应用、短期3-5天；抗凝和抗血小板药：a.CHF伴明确动脉粥样硬化性疾病（阿司匹林（I/C）；b.CHF伴房颤（I/A）c.有抗凝治疗并发症高风险并必须抗凝的CHF；d.窦性心律不推荐常规抗凝治疗除非有室壁血栓（或可能）IIa/C ；e.不推荐抗凝和抗血小板聚集药联合应用，除非为急性冠脉综合征（III/A）；f.单纯扩张型心肌病不需要阿司匹林；g.大剂量阿司匹林和NSAID加重不稳定的心衰患者症状；,非药物治疗,1.在同步化治疗2.置入式心率转复除颤器治疗适应症： 二级预防：心衰伴LVEF低、增有心脏停搏、心室颤动伴有血流动力学不稳定的室性心动过速、推荐作为二级预防、延长生存时间。 一级预防：a.缺血性心肌病、AMI后至少40天、LVEF30%（I/A）。B.非缺血性心肌病置入ICD减少猝死、降低总死亡率（I/A）。 3.心脏移植。,合并其他临床情况的处理,CHF合并心律失常合并瓣膜并冠心病高血压糖尿病肾功能不全,CHF合并心律失常,1.合并房颤 a.控制心室率：静息80bpm，中度运动110bpm。首选blockers（I/A）、不耐受者地高辛（I/B），均不耐受考虑用胺碘酮（IIb/C）。联合用药： blockers+地高辛或blockers+胺碘酮。上述效果不佳行AVB消融+起搏器或CRT（IIb/C）。慢性舒张期心衰非二氢吡啶类可用； 控制节律：充分控制心室率后仍有心衰症状，应可考虑电复律或胺碘酮复律（IIb/C），可用于复律前和后（IIb/C）。 预防栓塞：华法林 PTINR2.03.0。,CHF合并心律失常,合并室性心律失常： 推荐ICD（I/A）。 胺碘酮+ blockers控制“交感风暴”； 症状性心动过缓及房室传导阻滞： ICD,CRT/CRT-D。,冠心病,药物治疗血供重建： 1.慢性HF-REF、LVEF35%有显著心绞痛伴一下情况之一建议行CABG（I/B）：左主干显著狭窄。左主干等同病变、LAD近端狭窄伴2或3支病变。PCI（IIb/C）。 2.慢性HF-REF、