创伤救治热点浅析

创伤救治热点 浅析,葛衡江,第三军医大学大坪医院,2,创伤（Trauma）,机械力作用于人体造成的损伤几乎无特定规律可循的 “特殊疾病”战时、平时均常见死亡率平时：第三位（仅次于心脑血管疾病，肿瘤）战时：首位,创伤是当今人类一大公害，占全球死亡率的7%创伤是45周岁以下人群死亡的首要原因我国每年死于各类创伤的总人数达70万已被纳入国家疾病控制计划,第三军医大学大坪医院,3,严重创伤,危及伤者生命的单部位伤器官损伤,复合伤： 2种或以上致伤因子同时或相继作用于机体造成的损伤（解剖部位可以是单一的，也可以是多部位或多脏器）多部位伤：同一解剖部位或脏器2处以上损伤多处伤： 同一致伤因素引起同一解剖部位2处以上脏器损伤联合伤： 通常用于描述2个相邻解剖部位同时发生的损伤（如：胸腹联合伤）合并伤： 用于描述主、辅2个或以上部位的损伤（如：颅脑合并肺损伤）,第三军医大学大坪医院,4,浅析热点抓手面面观,第三军医大学大坪医院,5,1. 救治链与团队整合,所有环节与参与人员均发挥重要作用，团队效应均能影响救治效果均有必要脱水、浓缩、优化反应：越快越好时间：越少越好,院前转运,急救部,放射科,检验科,输血科,ICU,手术室,手术医师,麻醉医师,浓缩无缝,这的确是一个观念和意识的问题 而并非仅仅是医疗条件的问题,第三军医大学大坪医院,6,创伤救治成功取决于团队之间的合作任何单元的懈怠均严重影响救治效果各单元自身改进与完善责无旁贷将推动和有利于救治的成功,合作与协调,第三军医大学大坪医院,7,有效沟通,适用于损伤控制的病人大多数处于或接近生理耗竭点时间上：争分夺秒措施上：准确有效参加救治的医护人员、医院科室与部门之间，训练优速预案充分协调有效 清晰而准确的沟通,急诊科手术室ICU输血科（血库）放射介入治疗室实验室（检验科）药剂科参与救治的各个环节都能提前获知前一阶段病人的相关信息并予以必要的准备常忽略 最能够得以改进的环节,第三军医大学大坪医院,8,2. 现场救治,Pick & Go？现状与问题现场目击与急救人员处理威胁生命情况的处理能力院前院内衔接是否有效？高效？缺乏高质量以及布局合理的创伤救治中心多数医院仍处于各外科之间的协作初级创伤救治培训普及度不足止血气道后送,第三军医大学大坪医院,9,3. “就近” 误区,所有医疗机构都有面临创伤救治的机会并非所有医疗机构都具有创伤救治的能力和资质就近医疗机构就近创伤救治中心,第三军医大学大坪医院,10,战伤,危重治疗与复苏的前移是创伤救治连贯性的一个重要组成部分战术区战伤救治（Tactical Combat Casualty Care）始于现场，包括出血缓解、疼痛处理、提供即刻抗生素治疗野战救治各医疗阶梯均引入损伤控制理念和路径手术和放射学干预的联合应用,美国空军的危重治疗空运队（Critical Care Air Transport Teams）配备：重症医学医生、护士、呼吸治疗医生各1名携带各自设施转换于大型运输机到空中危重救治单元之间能够转送6名 “被稳定的” 但实际并没有稳定并且确定需要在战场外围进行手术治疗的病人（其中超过3名是处于被通气状态的）,第三军医大学大坪医院,11,战伤,危重治疗与复苏的前移是创伤救治连贯性的一个重要组成部分战术区战伤救治（Tactical Combat Casualty Care）始于现场，包括出血缓解、疼痛处理、提供即刻抗生素治疗野战救治各医疗阶梯均引入损伤控制理念和路径手术和放射学干预的联合应用,英国医疗急救反应队（Medical Emergency Response Team）配备：1名医生、1名护士、2名急救医士通过直升机向战场创伤中心转送病人，该模式已证明能够改善：颅脑创伤伤员的生存率（归因于紧急的麻醉和通气）胸部创伤的存活率（归因于紧急麻醉、通气、胸腔引流）,第三军医大学大坪医院,12,战伤,危重治疗与复苏的前移是创伤救治连贯性的一个重要组成部分战术区战伤救治（Tactical Combat Casualty Care）始于现场，包括出血缓解、疼痛处理、提供即刻抗生素治疗野战救治各医疗阶梯均引入损伤控制理念和路径手术和放射学干预的联合应用,最近的美军讨论提到可能需要发展直升机的危重救治单元以弥补从战创伤现场到高级手术干预之间的救治连续性的缝隙,快速转运（指定性医疗后送）,资料显示：美军从中东战场将伤员从受伤到转运回国的时间，即使是最严重的伤员也少于72小时,第三军医大学大坪医院,14,在未排除颈椎损伤之前所有创伤伤员应给予妥善保护包括麻醉诱导期间,第三军医大学大坪医院,15,4. 伤情评估 迅速与全面,C ardiacR espirationA bdomenS pinalH eadP elvisL imbA rteriesN erve,强调的是不遗漏9大系统损伤,CRASH PLAN,大量血胸心脏压塞大量腹腔内积血稳定性骨盆骨折闭合性股骨骨折,第三军医大学大坪医院,16,创伤评分 麻醉科医师应当具备的基本知识，有的放矢,院前指数（prehospital index，PHI）1986，KochlerCRAMS评分1982，Gormican创伤计分（trauma score，TS）1981，Champion格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）1974 ，Graham Teasdale，Bryan J. Jennett，颅脑损伤简明损伤定级标准（abbreviated injury scale，AIS）1969，AMA（美国医学会）AAAM（美国机动车医学发展协会）损伤严重程度评分（injury severity score，ISS）1974，Baker器官损伤定级标准（organ injury scale，OIS）1991，AAST（美国创伤外科学会）,重伤：4-20分大坪医院全军战创伤中心启动 “绿色通道” 阈值PHI4分,重伤：8分（10分）,重伤：12分（1-16分）,重伤：3分（1-6分）,重伤：16分（1-75分）,第三军医大学大坪医院,17,5. 死亡高峰,近年来，逐渐呈现单峰模式影响因素致伤机制受伤部位伤情严重度创伤救治体系年龄,重视早期救治,第三军医大学大坪医院,18,6. 黄金小时,将极重度创伤患者从事故现场搬运至医院指到达手术室或ICU救治的创伤患者出现生理极限（即低体温、酸中毒、凝血障碍 “三联征”）之前的时间,现场-急诊室/OR/ICU,Mikhail. J, ACCN, 1999, 10:85-94,第三军医大学大坪医院,19,7. 早期镇痛,目的之一减轻伤害刺激促进各项治疗措施顺利进行搬动或转运，换药，肢体活动，排痰不是使伤员深度镇静、嗜睡不能参与和配合治疗与康复,芬太尼棒,Lozenge on a stick,第三军医大学大坪医院,21,8. 容量治疗,三位一体晶胶兼顾时机分段目标引导,容量,携氧,止血,第三军医大学大坪医院,22,高渗盐水,NaCl3.5-7.5%，250ml迅速扩容效应颅脑创伤病人应用与胶体溶液复合增强和延长疗效有争议,第三军医大学大坪医院,23,第三军医大学大坪医院,24,9. 限制性容量复苏,1994年，Bickell等人允许性低血压（deliberate hypotension）低血压复苏 （hypotension resuscitation）控制性降压 （controlled hypotension）,第三军医大学大坪医院,25,9. 限制性容量复苏,1994年，Bickell等人允许性低血压（deliberate hypotension）低血压复苏 （hypotension resuscitation）控制性降压 （controlled hypotension）,第三军医大学大坪医院,26,近年研究介绍,早期：活动性出血被控制之前基线：恢复意识、桡动脉搏动，SBP80-90mmHg不适用：颅脑创伤、妊娠期创伤,第三军医大学大坪医院,27,熟悉各类血液制品的特点与适应证动态监测：HctHbTEG凝血指标（PT，INR，PTT，Fib）依据缺失及时补充合理匹配，纠正凝血障碍,10. 血液制品,第三军医大学大坪医院,28,与创伤程度密切相关创伤后即刻发生约25%创伤患者入院初已发生凝血病ISS45的患者，60%在一小时内发生不适当容量治疗（并非唯一因素）早期识别和启动大量输血方案（MTP）早期预防性治疗比例：RBC/FFP/血小板，6:4:1，1:1:1（趋于FFP早，比例增加）冷沉淀：补充纤维蛋白原（常规应用存在争议）,创伤性凝血病,第三军医大学大坪医院,29,葛衡江，引自：邓小明麻醉学新进展（2013），p306-314,第三军医大学大坪医院,30,葛衡江，引自：邓小明麻醉学新进展（2013），p306-314,第三军医大学大坪医院,31,回收红细胞充分洗涤监测ACT污染血适量补充其他血液成分,11. 血液回收,第三军医大学大坪医院,32,12. 血管通道,动静结合（一左一右）,建立可靠的静脉通道值得认真考虑和对待的重要策略之一 容量复苏的前提 尽早建立 可靠和有效（大口径、高流量、适宜配件） 避免不要使用低流量、易渗漏的金属 “头皮针” 外周部位置管不成功则果断采取中心静脉穿刺置管,邓小明，曾因明：米勒麻醉学（中译本），第72章，p2310,第三军医大学大坪医院,34,FZ-IO骨内快速穿刺输液器,第三军医大学大坪医院,35,有创动脉监测 动脉置管方便实验室分析动态监测血压应尽可能采用平时多用多实践需时得心应手,第三军医大学大坪医院,36,13. 体温保持,基本生命体征体温脉搏血压呼吸疼痛临床实践中最容易被忽略之一创伤后出现时机发生因素危害性,并未引起所有临床医师足够的认识从而导致一些医师对此无所作为的现象较普遍存在,治疗性低体温： 脊髓损伤：血管内降温，33 期望大样本、多中心随机研究,第三军医大学大坪医院,37,器材：热反射罩,Heat-reflective shell，HRS,第三军医大学大坪医院,38,第三军医大学大坪医院,39,North American Rescue Hypothermia Prevention and Management Kit,第三军医大学大坪医院,40,器材：暴风雪生存毯,Blizzard Survival Blanket,第三军医大学大坪医院,41,14. 药物治疗,氨甲环酸（止血环酸）创伤后3小时内，常规应用初始负荷剂量：1g，随后8小时内追加1g死亡率下降没有血管闭塞增加事件凝血酶原复合物含天然抗凝物（蛋白C和S）和凝血因子（II，VII，IX，X）可以不考虑血型而迅速应用,第三军医大学大坪医院,42,重组VIIa因子在组织损伤部位发挥局部作用尚未临床普及与动脉血栓形成风险增加有关血管加压素0.04U/kg/min，能改善生存皮质激素减少血管加压素用量碳酸氢钠仅在pH小于7.0-7.2时，单纯应用并不能纠正凝血异常,第三军医大学大坪医院,43,误吸防范与胃粘膜保护胃液受伤前食物和液体的摄入来自口腔或鼻腔损伤的血液的吞入与创伤应激有关的胃排空延迟腹部CT扫描之前服入的液态显影剂防范措施诱导和气管插管前应用制酸药物引流持续实施环状软骨压迫法 从病人失去保护性气道反射开始到气管内导管置入并气囊充气得以确认为止,第三军医大学大坪医院,44,15. 诊断技术,快速TEG（血栓弹力图）超声诊疗与评估放射影像学诊断与介入治疗,第三军医大学大坪医院,45,全身扫描与影像网络传输,第三军医大学大坪医院,46,杂交手术室Hybrid Operating Room,近年来，对传统治疗是手术切除的脾脏、肝脏损伤，通过非手术采取经导管栓塞处理进行救治已形成新的趋势。总体而言，非手术成功率已有报告表明高达89-98%。在创伤，可选择的两种栓塞制剂分别是金属圈和明胶海绵。可拆卸式圈包括机械式和电机理式分离。明胶海绵是一种临时性闭合材料，通常在数周至数月内可被吸收而使血管再通。,第三军医大学大坪医院,47,16. 损伤控制,Damage control surgery，DCS 核心思想将外科手术看成是复苏整体过程中一个部分而不是治疗的一个终结；严重创伤病人的预后是由病人的生理极限决定而不是仅依靠外科医师对解剖关系的恢复而决定；严重创伤病人接受长时间或过分的手术干预可导致严重的不良后果；注重提高病人抗损伤后二次打击能力病人生理功能的稳定作为救治重点,第三军医大学大坪医院,48,注重整体与动态分析择重择急重点关注存活率其次解剖结构重建手术 “成功率”,严重创伤救治观念的演变,手术进路显露切除重建引流,损伤控制理念是严重创伤病人救治观念的重要进步,第三军医大学大坪医院,49,损伤控制理念的含义,1）伤病员迅速控制创伤的发展和影响减轻创伤程度避免继发性损伤恢复基本的正常内环境,2）手术医师迅速控制主要病因解决主要或根本问题控制出血与污染尽早结束手术降低手术创伤程度和范围缩短对内环境干扰后续阶段的修复治疗,3）救治措施 多环节、多学科紧密协调，有效的综合治疗院前急救重症医学容量复苏麻醉管理手术处理精心护理,对严重内环境紊乱的全面快速纠正，比手术恢复解剖关系更为重要,第三军医大学大坪医院,50,DCS：救治策略,初期简化手术早期复苏,重症监护室继续复苏治疗,三阶段,再次手术确定性修复和重建,第三军医大学大坪医院,51,1993年,早期识别需要损伤控制治疗的病人,重症监护室继续复苏治疗,四阶段,再次手术确定性修复和重建,实施手术侧重控制出血和污染,第三军医大学大坪医院,52,17. 麻醉医师的定位,尽管许多作者认为外科医师是DCS的主体，是治疗团队的核心。实际上，在创伤救治过程中，麻醉医师处于最初和前沿包括容量复苏、血流动力学调控、体温维持、输血治疗与凝血功能监测和调节、电解质与酸碱平衡、内环境的稳定等重要治疗措施，都是麻醉医师的管理重点。麻醉医师也位于DCS团队的核心地位，应主动介入救治策略的实施。尤其是当手术医师不知所措，专注操作或优柔寡断时，麻醉医师应及时干预。,麻醉医师,损伤控制外科策略中的麻醉因素,体温不升,酸中毒,凝血障碍,电热毯,变温毯,室温,暖风毯,呼吸气体保温保湿,输血输液加温器,温盐水冲洗,呼吸机支持,血气分析,CO2监测,容量补充,碱性药物,吸氧,血小板,血浆/凝血因子,纤维蛋白原,TEG等监测,凝血相,Hb,Hct,严重创伤病人之致死三联征,因为出血、液体补充、麻醉药物应用，血压波动不定随着出血控制，麻醉可以逐渐加深，血压波动逐渐减小