护理查房

溺水并多脏器功能不全的护理 儿童ICU,据WHO统计，每年全球有45万人死于溺水。在我国溺水是0-14岁年龄组的第一位死因。占总溺死人数的56.04%。,1岁左右的小儿50%溺于浴缸。2岁以上小儿以户外溺水为主。溺水情况南方高于北方，城市高于农村，暑期发生率最高。,病理生理,溺水至心跳停止的病理过程：干性溺水：溺水后上呼吸道吸入水反射性引起咳嗽及吞咽反应，喉头反射性痉挛至声门关闭，导致窒息，缺氧加重进而心跳停止。湿性溺水：溺水后声门关闭导致低氧血症、意识丧失，随后声门打开，大量水进入呼吸道，导致严重肺损伤加重低氧血症甚至心博骤停。继发性溺水：溺水1小时内恢复的患者，短时间内发生肺炎及肺水肿以及由此引起的死亡。浸渍综合征：坠入低于5C的冷水后，迷走神经反射引起心动过缓甚至心室颤动，导致心博骤停。潜水反射：20C以下冷水淹浸面部，进入口腔，经三叉神经引起迷走神经反射，导致心动过缓及心跳停止。,临床表现,与淹溺的时间及吸入的水量有关。溺水1-2分钟，此时神志模糊、呼吸浅表不规则、血压下降、心跳减慢、反射减弱。溺水3-4分钟，表现为青紫、颜面水肿、眼口鼻粘膜充血，并有血性泡沫样物自口、鼻流出，四肢冰凉、血压下降，神志不清或烦躁不安，常有肺部啰间及心律失常，如吞入水过多可见腹部膨胀。咳嗽、青紫和呼吸衰竭最为常见。,简要病史,患儿，女，6岁，因3小时前患儿不慎落水（具体时间不详），被路人发现后救上岸，呼之不应，面色青灰，立即就诊于遵义市第五人民医院，经心肺复苏术、气管插管等处理后心跳恢复，无呼吸，气管插管内涌出粉红色泡沫痰，为进一步抢救治疗于2012-11-12 16：22转入我科。查体：T不升，P65次/分，R0次/分，血压及血氧饱合度测不出，呈深昏迷状，压眶反射消灭，双侧眼眶无青紫及肿胀，双瞳孔正圆等大，直径约2.0mm，左侧额部可见5X5cm红色血管痣，全身皮肤多处见散在花斑、触之冰凉，无出血点。气管导管内见粉红色泡沫痰，双肺呼吸声粗，可闻及大量中湿啰间音，腹软无膨胀。,入院诊断,溺水并多脏器功能不全心肺复苏术后血管瘤,入院后处理,立即持续床旁心电监护，行气管插管接呼吸机辅助通气，模式为BIPPV，参数为FIO240%,VT0.16L，Ti0.8，R25次/分，PIP20comH2o,PEEP10comH2O；甘露醇、速尿、人血白蛋白脱水降颅压；纳洛酮催醒；甲强龙降低毛细血管通透性；猪肺磷脂增加肺表面活性物质，促进肺复张。经上述处理1小时后，体温仍测不出，P124次/分，无自主呼吸，BP105/60mmHg,Sp全身皮温较前升高，花斑消失，继续头孢美唑、甲硝唑抗感染；磷酸肌酸营养心肌等对症支持治疗。加强气道护理，保暖，记24h出入量，持续心电监护，严密监测T.P.R.BP.Spo2.血糖及神志变化。,病情与治疗经过,入院3小时后体温上升至正常，心率维持在正常范围，无自主呼吸，深昏迷状，全身皮肤花斑消失，导管内未见粉红色泡沫痰，排茶色尿1205ml。5小时后，出现发热，体温38C，予冰帽保护脑细胞。14日，患儿清醒，评估病人情况，予以脱机。17日，患儿生命体征平稳，无气促及呼吸困难，神志清楚，面色红润，遵医嘱转入儿二继续治疗。22日治愈出院。,实验室检查,血气分析结果正常。血常规提示细菌感染。生化提示低钾血症。胃液隐血阳性。乳酸增高，提示组织缺氧。随机末梢血糖升高，考虑应激性高血糖。,入院时护理诊断,气体交换受损 与肺通气受损、肺水肿有关。组织灌注量改变 与淹溺造成血容量增加或血液浓缩有关。体温过低 与溺水后，在水里浸泡有关。电解质紊乱 与溺水后，禁食有关 营养失调：低于机体需要量 与摄入不足有关。潜在并发症：脑水肿、肺部感染,护理措施,将患儿湿衣裤换下，加盖被子保暖。抬高床头30-45度，保持呼吸道通畅，进行呼吸机辅助通气。14日停呼吸机，改为双鼻道氧吸入1-2L/min。维持循环功能：做好生命体征监测，观察有无室颤存在，按医嘱给血管活性药物，以维持血压。输注血管性药物时，按照高危药物观察。饮食为暂禁食，留置胃管。对症治疗： 纠正血容量 肺水肿的处理 防止脑水肿 纠正酸中毒及水电解质紊乱 防止感染 监测尿的颜色、性质、量 。13日尿液已转为黄清,心理支持,患儿，6岁，已能明白普通对话，针对患儿为文静乖巧型，我们对其进行心理安慰，告诉她会好起来，鼓励战胜疾病，每天3-4点期间，让家属进行探视，使患儿感觉父母的关爱，其间还播放儿歌，让患儿心情放松。,加强安全教育,患儿是在上学途中不慎落水，告知家长，在此年龄段，上下学应由家长接送或有年龄长的孩子陪同。告知小儿及家长对意外伤害的认识 ，尽量避免去江河、湖泊玩耍，如需前往，需由家长陪同。,出院随访,目前患儿在遵医附院做高压氧治疗。患儿偶诉头痛，持续时间较短。生活质量无影响。,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎（VAP）指开始机械通气48h后出现的肺实质感染，是病人在气管插管时不存在肺炎，也无潜在肺炎，而在机械通气后发生的一种医源性细菌性肺炎。,VAP的预防措施,严格手卫生制度病情允许，尽量采取半卧位，抬高床头3045加强口腔护理充分气道湿化及时去除冷凝水严格无菌操作合理的换管时间正确操作气囊充盈与放气合理的喂养合理使用抗生素每天对患者进行脱机评估，减少带管时间,溺水后的急救,深水淹溺时，营救人员应从背面托起头或拉住胸游泳拖上岸，保持溺