秦承伟产科麻醉临床指南

产科麻醉临床指南,姚尚龙（执笔） 吴新民 赵晶 沈晓凤 鲁惠顺,麻醉相关知识,妊娠期生理改变,麻醉药物对母体、胎儿及新生儿的影响,剖宫产的麻醉,分娩镇痛,妊娠期生理改变,术前准备,其他系统的改变,神经系统,呼吸系统,消化系统,心血管系统,总循环血容量逐日增多，妊娠33周时达最高峰,增加的血容量中，血浆成份居多，而血细胞较少，呈生理性贫血,血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇， 易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等各种危险并发症。,妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，表现为高凝状态。血小板计数基本不变，但妊娠晚期血小板活性增强。,呼吸系统,在妊娠期间， 功能余气量减少了 1520，功能余气量的减少使孕妇氧的储存能力明显减少,孕妇主要以胸式呼吸为主，因此，麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滞时平面不可过高。,孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约 20，储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧。,在分娩期间，孕妇的每分钟通气量和氧耗剧增，导致孕妇低CO2血症，呼吸性碱中毒可使血管收缩，影响胎儿血供。,消化系统,孕妇妊娠期间孕酮分泌增多,分娩时的疼痛、 焦虑,增大子宫的挤压,胃排空延迟,胃内压增加,食道括约肌压力降低,返流误吸,神经系统,孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性增高,孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少,妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少,其他系统的改变,促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率增加,血清皮质醇浓度增加，孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态,孕期肾素血管紧张素醛固酮系统分泌量增加，起防止发生负钠平衡及血容量减少的代偿作用,麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响,胎盘膜和血脑屏障一样都是脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质,凡脂溶性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘,几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘,麻醉性镇痛药,有研究认为，在胎儿娩出前一个小时内或4小时以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿的抑制程度与没有用药的新生儿无明显差别。,哌替啶,一般肌注 50-100mg 或静脉 25-50mg，作用时间一般为3-4小时,哌替啶对新生儿有一定的抑制作用,抑制程度和用药的剂量、给药胎儿娩出的时间有明显的相关性,麻醉性镇痛药,芬太尼,在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。,吗啡,胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代,麻醉性镇痛药,瑞芬太尼,瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应,临床有研究表明，瑞芬太尼可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要更进一步的证明。,瑞芬太尼是短时效阿片受体激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢,镇静安定药,安定,安定容易通过胎盘，在新生儿的半衰期较长，可导致胎儿出生后镇静、肌张力减退、发绀等,咪达唑仑,可迅速透过胎盘，对胎儿的影响尚不清楚,镇静安定药,氯丙嗪和异丙嗪,主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。,氯丙嗪过量引起中枢抑制，患有严重肝损害者慎用,异丙嗪是在产科中最常使用的吩噻嗪类药物，常和哌替啶联合使用,全身麻醉药,硫喷妥钠,全麻时用4-7mg/kg 硫喷妥钠诱导，对新生儿并没有明显的影响,硫喷妥钠可迅速通过胎盘，但临床检测胎儿脑血硫喷妥钠的浓度却并不高,大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过 7mg/kg,全身麻醉药,氯胺酮,氯胺酮有交感兴奋作用，故高血压的孕妇禁用,氯胺酮可迅速通过胎盘，静脉用1-1.5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影响,有报道静脉用 2mg/kg以上的氯胺酮对胎儿产生了呼吸抑制，因此，产科麻醉一般不超过2mg/kg,全身麻醉药,异丙酚,该药可透过胎盘，大剂量使用(用量超过2.5mgkg)可抑制新生儿呼吸,该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉,依托咪酯,依托咪酯 0.3mg/kg 可用于孕妇的麻醉诱导，新生儿评分和硫喷妥钠相似,可用于血压低、心血管功能较差的孕妇,全身麻醉药,肌肉松弛剂,在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响。,全身麻醉药,氟烷、安氟烷和异氟烷,临床研究表明，50的氧化亚氮复合低浓度强效的麻醉药（0.5氟烷或1以内的安氟烷、异氟烷），麻醉效果较好，对子宫收缩的影响轻，对新生儿没有明显的影响,氟烷对宫缩的抑制作用较强，安氟烷和异氟烷次之,麻醉维持用高浓度的上述全麻药，会明显地抑制宫缩，增加手术出血量,麻醉维持最好使用较高浓度的氧化亚氮复合低浓度的安氟烷或异氟烷,局部麻醉药,布比卡因和罗哌卡因因为在低浓度时具有运动-感觉神经分离阻滞的特点，因此更常用于分娩镇痛,利多卡因,布比卡因,常用局麻药,罗哌卡因,氯普鲁卡因,剖宫产的麻醉,麻醉前的病史采集和体格检查要点,对高危产妇，术前产科医师、麻醉科医师之间应有一定的沟通和交流,椎管内给予麻醉性镇痛药前后应由专业人员监测胎儿的心率,胎儿的评估,建议术前检查的生化检查项目包括：血、尿常规、出凝血时间等,预防误吸,麻醉前的评估,剖宫产的麻醉,蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞(CSE),全麻,硬膜外腔阻滞,蛛网膜下腔阻滞,麻醉方法,剖宫产的麻醉,穿刺点选择L1-L2或L2-L3间隙,硬膜外麻醉,麻醉平面应达到T8左右,为预防仰卧位低血压综合症的发生，产妇最好采用左侧倾斜30度体位,孕妇硬膜外血管处于怒张状态，穿刺置管应小心，以免误入血管,需要较大剂量的局麻药才能获得理想的麻醉平面，应该警惕局麻药中毒,在硬膜外腔阻滞时局麻药中添加一定剂量的芬太尼（2g/ml）或舒芬太尼（0.5g/ml）能提供更完善的麻醉效果,剖宫产的麻醉,剖宫产的麻醉,蛛网膜下腔麻醉,蛛网膜下腔阻滞失败或阻滞不完全的发生率也较少,麻醉时间有限，容易出现低血压等,起效迅速、阻滞效果良好,局麻药所用剂量小，发生局麻药中毒的几率小,通过胎盘进入胎儿的药量少,优点,缺点,剖宫产的麻醉,CSE技术综合了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉的优点，起效迅速，阻滞完善，且能随意延长麻醉时间，近些年来在产科中的应用越来越广泛,蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞 (CSE),剖宫产的麻醉,全身麻醉,优点：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制,如果孕妇合并有大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍或其他一些严重的并发症时，最好采用全身麻醉,问题:气管插管失败和返流误吸，其他的问题如新生儿抑制，子宫收缩的抑制等，可通过良好的麻醉管理来有效地预防,剖宫产的麻醉,诱导前1小时口服抗酸药，如H受体拮抗剂西咪替丁,产妇采用左侧倾斜 30 度体位，准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械,诱导前充分给氧祛氮,各项措施准备好之后才开始麻醉诱导，减少胎儿暴露于全麻药下的时间,诱导采用静脉麻醉诱导,麻醉维持可采用50的氧化亚氮复合0.75异氟烷或1安氟烷,也可采用静吸复合麻醉维持胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩,避免过度通气,病人清醒后拔管,分娩镇痛,多种麻醉方法都可用于分娩镇痛，包括肌肉或静脉给予阿片类镇痛药物,椎管内阻滞是应用最为广泛、最为安全有效的分娩镇痛方法,分娩镇痛的目的除了要给母体提供完善的镇痛效果外，还要尽量减轻运动障碍,分娩镇痛,椎管内阻滞的时机,国外有研究认为在宫口开3cm之前进行椎管内阻滞并不影响产程和分娩方式，但还需要进一步论证。,目前已有的文献荟萃分析结果表明椎管内麻醉的时机并不影响剖宫产的几率,一般认为在宫口开3cm行椎管内阻滞为佳，因为此时子宫收缩进入活跃期,分娩镇痛,椎管内阻滞的药物及浓度,目前局麻药多选择 0.0750.15%罗哌卡因或 0.06250.125%布比卡因，再复合一定剂量的阿片类药（如芬太尼12g/ml或舒芬太尼0.5g/ml）。在此浓度范围之内，既能阻滞支配痛觉的感觉神经，又对运动