三级医院医疗组评审解读

医疗组评审 内容解读与评审方法介绍,提 纲,一、卫生部颁布的三级综合医院评审标准（2011年版）的内涵二、卫生部国家级评审员培训的简介三、医疗组的检查流程与方法,三级综合医院评审标准（2011年版） 的内涵,等级评审的主题：质量、安全、服务（级） 管理（级）绩效（级）医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,三级综合医院评审标准（2011年版） 的内涵,目标明确国家医院评审标准和经验（JCI）理念；医院整体质量安全管理理念；相关专业的建设指南和规范执行；相关专业的诊疗指南和规范执行；保障患者权益的理念；,三级综合医院评审标准（2011年版） 的内涵,特别关注一把手对质量与安全的管理、各分管领导的管理多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理危重病人的管理、特殊检查职能部门对质量与安全的督导与监管。医院各基层单位的贯彻执行-执行力管理的整体效应、沟通效果满意度：社会、患者、职工医院信息的资源共享,标准分布,评审结果,二、卫生部国家级评审员培训简介,深刻理解评审标准的实质,借鉴美国医院评鉴理念：关注医院质量与安全的持续改进。运用管理循环管理理念和工具进行质量管理。运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理。等级评审的创建紧密结合临床工作注意管理和实施的有效结合长效机制、有效机制,评审中的关注点,建立一个机制：质量与安全管理长效机制-长效及有效机制。关注一个核心：质量与安全-核心制度的落实围绕一个中心：“以人为中心”。人有两方面：病人、工作人员。,检查的方法（借鉴JCI理念）,注重实际：不看你怎么写、不听你怎么说、就看你怎么做，注意做好记录。注重整体：求证求辩。不以个案为依据，注重全面。对专家要求：打破条块、注重整体。目标培养全能专家。,专家如何设计评审的路径与流程,专家做到：心中有标准。 学习标准、吃透标准、把握标准、掌握标准。掌握所分任务的重点：对所分任务标准进行路径和流程的设计，避免避重就轻。严格按设计好的路径走。 医院的多部门的协作：注重管理的一致性、同质性、规范性。,专家如何设计评审的路径与流程,注重评审中的协作性：减少干扰、注重事件的分析（打错药、开错刀不是问题，是表现问题像冰山一样在水下），减少主观臆断。加强组与组之间的联系。帮助医院树立质量与安全的理念：医院的好怀不是评出来的，是做出来的。,专家如何设计评审的路径与流程,评审中树立：管理不是为了说我们没有问题，正是为了发现问题、改进问题。改变那种：不管理没有问题，无知才无畏。评审中注重：质量管理与评审工作紧密结合，杜绝分离。不提倡补记录、改病历、停手术。,三、医疗组的检查流程与方法,医疗组的任务,医疗组一共是评审标准330条，评审要点2330条，核心条款共30条，评审要点228条。,对评审员的要求,基本思路：预先做功课非常重要 小组成员：认真学习所分到的条款 根据评审要点的递进关系掌握评审要点的C条款，一定经过逐条思考和整理，分出轻重缓急。 找出条款之间的连带关系：如重复的与相近的条款打包查（3.2.3.1；3.6.1.1; 3.6.2.1都是危急值放在一起查） 确定所分任务的重点：核心条款先查 设计检查的流程：注意节省时间 确定检查的方法：流程中的评审要点如何实现？,检查流程的设计,关键点1、根据任务条款2、确立信息采集点3、查阅相关部门文件4、医疗质量与安全管理评价：关键人员、重点部门 访谈管理人员：院长、分管院长、质管办、医务部主任、医疗各质量委员会成员 评价要点：通过查阅医务部与相关委员会文件、相关制度、职责、方案、专题会议记录、评价相关落实履职情况与现场的对接 访谈病区人员：科主任、护士长、医务人员、患者、家属、相关技术人员等 评价要点：运行病历、出院病历、有重点部门制度、流程、规范、预案的落实、患者的风险评估、不良事件的分析、报告、流程与处理、重点病人转科的交接、患者知情同意等5、评价的环节：重点科室、关键环节、重点人群质量与安全现场评价。6、 设计检查流程图,确立信息采集点,质量管理办公室、医务部、门诊部、急诊科、检验科、医学系影像科、药剂科、临床各科室、重症医学科（ICU）、手术室、麻醉科、病理科、输血科、营养科、中医科、康复科、病案管理科等。,查阅相关部门文件,质量管和持续改进的方案：体现考核标准、考核办法、质量指标和持续改进。质量关键环节、重点部门管理标准与措施。职责、核心制度、流程、预案、不良事件、投诉管理、,现场评价要点,医疗工作人员职责、工作制度（核心制度）、工作流程、患者安全目标的执行，运行病历及出院病历；患者的风险评估；医疗安全（不良）事件的管理、病人转科的交接；重点科室人员的资质、配备；各专业诊疗指南与操作规范；设配、设施、药品、试剂管理、患者知情同意执行；危急值管理；危重病人的管理；患者知情同意；医疗风险管理；医疗技术管理；临床路径与单病种质量管理；围手术期管理；会诊的管理；住院超过30天患者管理；平均住院日的管理；科室质控小组的管理等。,评审的工作方法,追踪法：评审专家以病人和评审员双重身份，评价医院的系统性的服务品质个案追踪：是追踪患者就医的全过程，考察各个环节服务与流程是否合理、安全、有效。系统追踪：则侧重于医院的整体的管理是否全面、全院有效。 通过个案追踪和系统追踪考察医院的各个部门履职是否规范、各个环节是否紧密衔接、各部门的协调配合是否到位、服务流程是否顺畅高效，是对医院综合服务能力考察和检验。,对医疗质量与安全部门的评价,质量管理部门,访谈人员质量管理办公室、医务部主任、相关的工作人员医疗各质量委员会成员,评价要点1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2有医疗质量管理考核体系管理流程。 3.落实医疗质量考核，有记录。4.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈改进措施 5.多部门的协作持续改进有成效。,临床科室质量现场评价3.1.3.1 3.1.2.1 3.3.1.1 3.3.2.1 3.3.3.1 3.6.2.1 3.7.1.1 3.9.1.1 3.10.1.14.2.1.24.2.2.24.2.2.3 1,评审标准条款解读举例,评审标准条款解读举例,评审标准条款解读举例,此项检查标准现场评价,评价要点一：危急值标准的评价 到医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表（提问）危急值登记本如何在第一时间内通知临床科室相关人员临床科室医护人员接获危急值的处理（追踪） C医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 评价药店二：临床科室：运行病历、危急值登记本提问医护人员医院对危急值的管理规定（制度、工作流程）。评价要点三：3.2.3.1 B1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.6.1.1 B根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。,评审标准条款解读举例,评审标准条款解读举例,此项检查标准现场评价,路径一：查看职能部门有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度提问医务人员相关制度执行情况评价制度执行的同质性路径二：到临床科室查看运行病历查看制度的执行情况（提问相应人员）了解病人医务人员的制度落实情况对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况,评审标准条款解读举例,评审标准条款解读举例,评审标准条款解读举例,此项检查标准现场评价,评价要点一：查看职能部门有医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序提问相关医务人员有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录掌握情况评价授权执行的同质性评价要点二：到临床科室查看运行病历看手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权执行情况（提问相应人员）考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况路径要点三：有诊疗技术资格许可授权考评组织、有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准、申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准、有复评和取消、降低操作权利的相关规定。,评审标准条款解读举例,评审标准条款解读举例,此项检查标准现场评价,评价要点查看运行病历查看术前患者病情评估术前讨论执行情况（提问相应人员）在患者手术前落实知情同意询问患者及家属（谈话医生、麻醉访视、麻醉协议书、高值耗材、贵重药品、手术部位标示等）。,医疗核心条款为重点,3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（） 3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）3621严格执行“危急值”报告制度与流程。（）3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）4574对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（）4575对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（）4683有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（） 4751麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（）4752有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（）,4843有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（）4921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（）41551抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（）41552根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（）41553落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（）41554加强抗菌药物购用管理。（）41561实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（）,41562有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（）41943建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（）41951有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（）41952有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（）41954有控制输血严重危害（SHOT