人狂犬病暴露预防处置

人狂犬病暴露预防处置,河南省疾病预防控制中心传染病预防控制所2014年6月,主要内容,暴露的规范处置若干问题的探讨,一、暴露,标准定义：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。,一、暴露,讨论：狂犬、疑似狂犬什么样子？狂犬病宿主动物都有什么？何谓“不能确定健康”？“十日观察法”能否判定“健康”？“开放性伤口”是什么？,一、暴露,“狂犬病”需关注的核心是什么？一是在理论上，更需要关注“传染源”处于传染期的犬只。二是在防控上，同样需要以犬只的管理和免疫为核心。详解“健康犬”、“带毒非传染期犬”、“带毒传染期犬”。后两种可以是“外观健康犬”。,识犬宝典,一、暴露,识别典型的疯狗的几个要点：性情凶暴有狂奔、垂尾症状主动攻击人，曾咬、抓伤其他动物有大量流涎现象,河南省468例狂犬病肇事犬状态调查,一、暴露,识犬心得：狂犬病不存在隐性感染，犬与人一样，一旦感染了狂犬病毒，在经过一段时间的潜伏期后，必然会发病死亡。人如被犬咬伤而患狂犬病死亡，则咬人的这只犬不可能是健康犬，这只犬最终也必然因狂犬病而死亡；即不可能出现“人患狂犬病死亡后，咬他的犬仍一直存活”的情况。“十日观察法”最大的用处，是解除沉重的思想负担。,一、暴露,开放性伤口伤口和外界相通了（例如子弹的穿透伤，刀的砍伤）。与之相对的是闭合性伤口，就是伤口没有和外界相通（例如我们的手腕的挫伤，脚踝的扭伤等）。通俗说，就是破皮了、出血了分两种：肉眼看得见，肉眼看不见,二、暴露分级,标准定义：接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级。裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为级。单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为级。,二、暴露分级,“I级”算是暴露吗？简单说就是有接触未受伤“级”中，何谓“轻咬”？何谓“无出血的轻微抓伤”？简单说受伤了但没有出血首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损;当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试用），为II级；无疼痛为I级；不能够肯定时算II级。,二、暴露分级,“级”中，何谓“贯穿性皮肤咬伤或者抓伤”？“破损皮肤”是指什么？“粘膜被污染”都有什么情况？单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血。破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损。粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘膜被动物唾液及其它分泌物污染。,三、暴露后处置原则,标准规范：狂犬病暴露预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；知情同意后，采取相应处置措施。I级暴露无需进行处置级暴露 伤口处置+疫苗接种 其中免疫功能低下者，或者暴露于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置。级暴露伤口处置+被动免疫制剂注射+疫苗接种,三、暴露后处置原则,WHO：暴露后处置（PEP）包括立即清理伤口，注射多剂狂犬病疫苗的主动免疫，以及伤口和肌肉内注射人狂犬病免疫球蛋白的被动免疫。PEP的目标是阻止狂犬病毒侵入神经系统。在狂犬病发展出临床症状之后，PEP就没有可证实的价值。,三、暴露后处置原则,门诊医师能否准确判定暴露级别？何谓“免疫功能低下”？亚健康1、经常感到疲劳2、经常感冒3、伤口容易感染4、肠胃功能下降；自身保护能力差5、易受到传染病的侵袭6、精神萎靡7、易昏睡8、爱做梦（恶梦）9、身心憔悴,三、暴露后处置原则,凡：1、伤处肉眼可见出血2、破损皮肤被舔3、黏膜或破损皮肤被动物体液污染4、头面部伤处虽未出血但酒精擦拭有疼痛感皆须要伤口处置+被动免疫制剂注射+疫苗接种,三、暴露后处置原则,据中国CDC2011年狂犬病门诊监测数据：5.74%为级暴露，51.43%为级暴露，42.63%为级暴露21.94%自行处理伤口，80.43%在门诊处置伤口13.77%未全程接种疫苗，仅13.30%进行了被动免疫制剂注射,四、伤口处理,标准规范：伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理伤口处理越早越好,目的是尽可能多地清除局部的病毒 物理方法清除病毒 化学作用灭活剩余的病毒,水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒,暴露后免疫 局部伤口处理,立即 然后,用流动的水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少15分钟（WHO）；,使用75%酒精 或2-3%碘酒（碘伏）消毒,严重伤口的处理：伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。,疾控中心狂犬门诊或医疗机构,2017/12/26,23,伤口处理意义,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝必须签字,五、首次暴露后疫苗接种,标准规范：越早越好。接种程序：5针法；不分年龄、体重，每次均接种1个剂量。注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。如不能确定伤人动物健康状况，对已暴露数月而一直未接种疫苗者也应按照程序接种狂犬疫苗。,关于2-1-1程序,1984年欧洲科学家研发了“2-1-1”程序，被世界卫生组织推荐使用。接种者只需就诊3次，分别接种2针、1针、1针共计4针，整个接种周期仅3周。与传统5针法相比，“2-1-1”程序不但产生抗体的速度快、水平高，而且可以大幅度降低狂犬病造成的医疗经济负担，对于部分短潜伏期的接种者，即使无法获得被动免疫制剂或者不能承担其费用，也可以获得有效保护。此程序用于狂犬病暴露后预防，已经被法国、英国、德国等发达国家采用，至今无一例免疫失败。,五、首次暴露后疫苗接种,标准规范：接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。据中国CDC2011年狂犬病门诊监测数据：13.77%未全程接种疫苗，仅13.30%进行了被动免疫制剂注射,六、被动免疫制剂的应用,标准规范： ，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，尚有剩余，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉,如未能在当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。,六、被动免疫制剂的应用,被动免疫制剂是什么？被动免疫制剂理论上就是中和抗体为什么要用被动免疫制剂？通过局部应用，直接中和伤口处理后仍可能残留的病毒，最大程度降低伤口内病毒含量。为什么7天之内仍可用，7天后没必要注射？,2017/12/26,30,被动免疫的原理,2017/12/26,31,被动免疫的原理,在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护,2017/12/26,32,被动免疫制剂适用人群,级暴露者免疫功能低下者的级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者,2017/12/26,33,被动免疫制剂的种类,人源狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化 F（ab）2产品；即马源狂犬病免疫球蛋白,2017/12/26,34,人源狂犬病免疫球蛋白（一）,优点异源性小接种不良反应发生率低使用较为安全，不需做皮试半衰期为21天左右,2017/12/26,35,人源狂犬病免疫球蛋白（二）,缺点理论上存在感染HIV/HCV的危险价格较高供应量很难保证存在伦理道德问题,2017/12/26,36,马源抗狂犬病血清 （一）,优点 不存在感染HIV/HCV的危险且价格较低供应量保证不存在伦理道德问题,2017/12/26,37,马源抗狂犬病血清（二）,缺点有异源性接种不良反应发生率高半衰期为14天左右有过敏风险,必须做皮试,2017/12/26,38,马源抗狂犬病血清如何做皮试？,抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理盐水抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射0.05ml观察30min,2017/12/26,39,马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（一）,阴性：皮丘小于1cm，红晕小于2cm，同时无其它不适反应阴性反应：先注射0.3ml原液，观察30min无反应可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察30min,2017/12/26,40,马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（二）,弱阳性如注射部位出现皮丘大于1cm红晕大于2cm特别是形似伪足或有痒感者 必须用脱敏注射法,2017/12/26,41,马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（三）,强阳性局部反应特别严重：皮丘大于1.5cm伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等 建议：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实施 时则采用脱敏注射法，并做好抢救 准备，以防发生过敏性休克,2017/12/26,42,马源抗狂犬病血清的脱敏注射法,将剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理盐水，配成10ml脱敏液，分数次做皮下注射第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次2ml直到第四次4ml，仍然无反应可缓慢全量注射每次注射后观察30min有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备,2017/12/26,43,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清40IU/kg,2017/12/26,44,被动免疫制剂的注射方法和要求（一）,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力,2017/12/26,45,被动免疫制剂的注射方法和要求（二）,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖,2017/12/26,46,被动免疫制剂的注射具体方法（三）,在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射,2017/12/26,47,被动免疫制剂的注射注意事项（四）,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,2017/12/26,48,被动免疫制剂的注射注意事项（五）,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,2017/12/26,49,被动免疫制剂的注射注意事项（六）,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,2017/12/26,50,被动免疫制剂的注射注意事项（七）,剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用,2017/12/26,51,被动免疫制剂的注射注意事项（八）,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射,2017/12/26,52,被动免疫制剂的注射注意事项（九）,被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗,2017/12/26,53,被动免疫制剂的注射注意事项（十）,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用,2017/12/26,54,被动免疫制剂的注射注意事项（十一）,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内,七、再次暴露后处置,标准规范：伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理疫苗接种：全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。,预防性接种3针狂犬病疫苗，然后在1年（12个月）后加强接种12针，所引发的中和抗体滴度变化示意图2012年新版的Vaccines（6th Edition）目前国际上最权威的疫苗学专著,上面一条虚线代表WHO定义的最小适宜滴度；下面一条虚线代表美国CDC定义的最小适宜滴度。凡过去接种过3针(或以上)疫苗的人，再次暴露后加强接种时12针即可，没必要再接种狂犬病免疫球蛋白（另有数据证明，超过20年前曾接种过疫苗者，再次加强的效果仍然非常好）,八、若干问题探讨,（一）人用狂犬病疫苗安全性我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。,八、若干问题探讨,（二）暴露后处置仍发病免疫失败中国CDC2011年数据，病例中22.59%在医疗机构处理伤口，9.77%接种了疫苗（其中22.39%全程接种），3.20%注射了被动免疫制剂。,河南省341例病例调查结果,341例病人,255例未接种过狂犬病疫苗,74.78%,86例接种狂犬疫苗者,32例全程接种了狂犬疫苗,未全程接种者54例,9.37%,15.84%,暴露后处置影响因素,与群众有关：缺乏危险意识和防治知识一半以上不知狂犬病的致死性多数人不知道正确的处理方法很多儿童被伤后不告知父母和他人难以支付相关费用疫苗：￥230630免疫球蛋白：￥1300 贫穷的农村家庭年收入: ￥10003000与卫生机构有关：暴露后处理技术服务水平仍需提高免疫门诊的覆盖范围需要扩大,暴露后免疫失败分析,伤口未处理或未及时处理 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润 注射不充分 没有及时接种疫苗或延误处理时间 免疫水平低下,通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。,暴露后处置本质上是被动的挽救措施,绝大多数病毒病都是只能预防，不能治疗，相应的疫苗必须提前接种才可能发挥作用。狂犬病与其他病毒病相比最独特之处，就是狂犬病毒的潜伏期相对较长，即使病人以前从未接种过疫苗，在暴露于该病毒之后再实施暴露后预防（post-exposure prophylaxis，PEP），在绝大多数情况下仍能防止临床疾病的出现。狂犬病的PEP在本质上仍然是预防，但PEP在暴露发生后再开始仍然非常有效。,八、若干问题探讨,（三）关于抗体检测世界卫生组织推荐两种标准的抗体检测方法：小鼠中和法快速免疫荧光灶抑制试验（RFFIT）目前国内所用的ELISA试剂盒均无国家证书ELISA方法测定的是总抗体，不代表具有保护性的中和抗体水平，其结果仅供参考。,八、若干问题探讨,（四）关于疫苗滥用根据相关数字统计，我国每年狂犬病疫苗的使用量约为1200万到1500万人份（全球几乎80%以上的狂犬病疫苗被中国人接种了），合人民币35亿到50亿元，相关总费用每年超过100亿元2008年中国批签发(国家批准上市)的狂犬病疫苗达到创纪录的1947 万人份。狂犬病重点在农村地区，这全球80%的疫苗有多少用在了农村地区？中国每年大量狂犬病疫苗用于人而不用于狗，这是狂犬病疫苗的最大滥用。,八、若干问题探讨,人狂犬病的主要传播媒介是狗不是人。在中国，几乎没有一个人的狂犬病是经人传染的。所以狂犬病疫苗目前在中国给狗打是多多益善，而给人打则应当适可而止。只应当给那些确实有可能感染的人打，否则就是纯粹的浪费，丝毫不能起到减少传染源的作用。,八、若干问题探讨,假如完全不用狂犬病疫苗，中国每年会因狂犬病死亡多少人？,八、若干问题探讨,60多年来，中国报告狂犬病死亡人数最高的年份是1981年（7,037人）。当时，国内的人用狂犬病疫苗还是原始的动物脑组织疫苗，副作用很大，产量很低，对于全国的实际需求只是杯水车薪，在全国范围狂犬病疫苗实际挽救的生命并不多。所以可以认为，中国即使完全不打狂犬病疫苗，全国狂犬病的自然死亡人数也不会超过8千人。这是中国人狂犬病死亡率的上限。,八、若干问题探讨,（五）中国特色的狂犬病防控国际上主要通过低成本的动物接种来预防人狂犬病，但我国则相反，把大量高成本的优质疫苗用在人身上，效果却并不显著。国际认为所谓“健康犬携带狂犬病病毒”的情况几乎不可能，即使有也不会对狂犬病的传播有实际意义。但我国仍有不少学者认为中国犬与其他地区的犬存在体质差异，以至于中国的健康犬携带狂犬病病毒是一个普遍现象。由此推导出任何犬伤后都必须接种狂犬病疫苗的预防措施。,八、若干问题探讨,国际上认为犬在狂犬病发作后同样必死无疑，因此可以对咬人的犬隔离观察10天，被咬的人同时接种狂犬病疫苗，如果10天后犬还活着，至少说明该犬咬人时唾液中不含狂犬病病毒，人就可以停止接种狂犬病疫苗，这种情况下通常可以将疫苗